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南方医科大学南方医院
24小时内入出院记录样板
入院记录
科别:呼吸科
病室:
801 床号:
2
病案号:
24小时内入出院记录
何敏芳，女，26岁，农民，2005-3-15，8：00入院，2005-3-15，16：00出院。住院8小时。主诉：右侧胸痛咳嗽3周、发热2周。
入院情况：于入院前3周开始无何诱因出现间歇性干咳和右侧胸部刺样痛，深吸气及咳嗽时胸痛明显。此后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，无痰。2周来午后出现畏寒、发热，无鼻塞、咽痛。就诊于当地镇卫生所，按“上感”处理，症状不缓解，仍每日午后发热38―39℃、盗汗、乏力、胃纳差，咯少量白色粘痰，不咯血。今日晨来我院诊治，在门诊作胸部X线摄片检查见右胸腔积液，收住院。近一年来，偶有咳嗽、咯痰、盗汗的情况，服些“感冒、消炎药”就好。家庭成员中无慢性咳嗽的病人。入院时检查体温37.8℃、脉搏84次/分、呼吸28次/分、血压15/10kPa。皮肤粘膜未见异常，浅表淋巴结无肿大。气管向左侧偏移，右侧胸腔饱满，呼吸动度减弱。右胸部锁骨中线第4肋以下、腋中线第5肋以下、肩胛线第7肋以下叩诊呈浊音。浊音区语颤减弱，浊音区上方语颤增强。浊音区呼吸音消失，右胸前第4肋间隙以上可闻及支气管肺泡呼吸音。心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处，叩诊心浊音界略向左移，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查未见异常。外生殖器未查。脊柱四肢未见异常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射存在。巴彬斯基征、克尼格征未引出。
入院时诊断：右胸腔积液原因待查
诊疗经过：为尽快明确诊断，入院后即查血常规，白细胞12.0G/L、中性78%、淋巴22%；入院2小时做右胸腔穿刺，抽取胸腔积液20ml，呈深黄色，比重1.022，细胞数1500106/L，以中性粒细胞为主，涂片染色找到抗酸杆菌。阅看胸部X线摄片，见右胸腔中等量积液，右肺尖有43cm大小斑片状阴影，边缘模糊不清，有条索样、网状改变，并可见有钙化点。未作任何治疗。
出院诊断：右上肺浸润性肺结核并结核性渗出性胸膜炎
出院医嘱：病人所患为浸润性肺结核和胸膜炎，需要进行隔离和严格抗结核治疗，建议前往结核病专科医院诊治为好，病人及其家属同意医生意见。经与广州市结核病医院医务科联系，同意将病人转往该院住院治疗，故今日办理出院手续。
李、王
(注：病人入院不足24小时出院的，按国家卫生部规定要求可以书写24小时内入出院记录，书写格式与样板相同。书写24小时入出院记录，不必再写首次病程记录、出院记录。