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时间：2023-11-01 10:02:22 下载该word文档
中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□请根据近一年的体验没有(根和感觉，回答以下问题。(1您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）(2您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）(3您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？(4您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）(5您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情1不愉快，情绪低落）(6您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事1是否心情紧张）2345234512345123451234512345有时(有些总是很少(有一经常(相当/本不/从/少数时(非常/每点/偶尔多数时间来没有间天
(7您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？(8您容易感到害怕或受到惊吓吗?(9您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）](10您眼睛干涩吗?(11您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）(12您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）(13您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）(14您容易患感冒吗?1（指每年感冒的次数）2345123451234512345