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广 东 省 成 人 高 等 教 育
毕 业 生 登 记 表
学 校：南方医科大学
系 别：医学系
专 业：临床医学
培养层次：专升本本科
学习形式：业余
姓 名：
入学时间：2009 年 03月
学 号：37101090793
填表日期：2011年 6 月 10 日
广 东 省 教 育 厅 制
填 表 说 明
1．毕业生必须实事求是地填写本表，填写时一律用钢笔或毛笔，字迹要清楚端正。
2.“培养层次”填写分高中起点本科、专升本本科、专科。
3．“学习形式”填“脱产”、“业余”、“函授”、“夜大”等。
4．贴二寸（大一寸）正面半身脱帽近照相片。
5．本表一式一份，存本人档案。
6．成绩表可打印后粘贴。
姓 名 | 曾用名 | 性别 | 贴 相 片 处 | |||||||
出生年月 | 年 月 日 | 民族 | ||||||||
籍 贯 | 出生地 | |||||||||
现 在 家庭住址 | 邮政编码 | |||||||||
现 在 工作单位
职务职称 |
| 联 系 电 话 | 家庭 | |||||||
单位 | ||||||||||
手机 | ||||||||||
何时参加共产党或共青团 或民主党派，任何职务 |
| |||||||||
履历（自入初中时起依时间顺序填写） | ||||||||||
起止年月 | 在何单位学习（工作）任何职务 | 证明人 | ||||||||
![](https://wkrtcs.bdimg.com/rtcs/image?w=313.33333333333&md5sum=ebb8a70c7e64a7b36720aa7f621a6602&sign=d3a8d2751d&rtcs_flag=1&rtcs_ver=3.1&l=webapp&bucketNum=10&ipr={"t":"img","w":"313.33333333333","h":"1.3333333333333","dataType":"gif","c":"word/media/image1.png"})
自 我 鉴 定 | ||||||||||||
签名： 年 月 日 | ||||||||||||
在 学 期 间 奖 惩 情 况 | ||||||||||||
班 主 任 意 见 | 签名（盖章）： 年 月 日 | |||||||||||
教 系 学 领 单 导 位 意 或 见 |
签名（盖章）： 年 月 日 | |||||||||||
校（院）核准意见 | 盖 章 年 月 日 | |||||||||||
毕 业 证 书 编 号 | ||||||||||||
字 号
| ||||||||||||
课 程 名 称 | 学时数 | 各 学 期 考 试 成 绩 | 备 注 （如该科成绩属考查、补考等，须在此栏注明。） | |||||||||
一 | 二 | 三 | 四 | 五 | 六 | |||||||
课 程 设 计 | ||||||||||||
科 目（题 目）名 称 | 时 间 （起止年月） | 成 绩 | ||||||||||
毕 业 设 计 （论 文） | ||||||||||||
题 目 | 时 间 （起止年月） | 评定成绩 | ||||||||||
学 位 授 予 情 况 | ||||||||||||
授予单位（盖章） 年 月 日 | ||||||||||||
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