慢性阻塞性肺疾病病人的护理

案例引导 病人，男，66岁，吸烟40年，慢性咳嗽、咳痰25年，劳累后气促4年，加重10天。病人25年来，每年冬春季节咳嗽、咳痰症状明显，每次持续3～4个月；近4年来劳累后出现气促；10天前受凉后咳嗽加重，咳黄色脓性痰，痰量增多且不易咳出，气促加重，不能平卧。近日来，食欲下降，进食明显减少。护理评估：T37.8℃，P102次/min，R30次/min，BP130/80mmHg，神志清楚，精神较差，半坐卧位，呼吸急促，口唇发绀，胸廓呈桶状，叩诊过清音，触觉语颤减弱，两肺呼吸音低，可闻及湿啰音。腹软无压痛，双下肢无水肿。血液检查：白细胞12×109/L，中性粒细胞80%；呼吸功能检查：第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）＜60%，残气量/肺总量＞40%；胸部X线检查示肺纹理增粗，两肺野透亮度增加；血气分析：PaO250mmHg，Pa CO260mmHg。入院诊断：COPD（急性加重期）。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是气流受阻为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。慢性支气管炎（简称慢支）是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病人每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊断为慢性支气管炎。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现持续气流受限则诊断为COPD。如病人只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD 高危期。支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，大多数哮喘病人的气流受限具有显著可逆性，故不属于COPD。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。

COPD是呼吸系统常见病和多发病，其患病率和死亡率均居高不下，且有逐年增加之势。近期对我国7个地区20245个成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2％。COPD居全球死亡死因的第4位，居我国死亡原因的第3位，预计到2020年将成为全球第3位死因。由于COPD病人人数多、死亡率高，社会和经济负担过重，已成为一个重要的公共卫生问题，世界银行／世界卫生组织公布，至2020年COPD将占世界疾病经济负担的第5位。

COPD的确切病因尚未完全清楚，是多种环境因素与自身因素反复作用的结果。

1.吸烟 国内外研究证明吸烟与COPD的发生关系密切。吸烟年龄越早、吸烟时间越长、吸烟量越多，COPD患病率越高；减少吸烟或戒烟后COPD症状可减轻。烟草中的苯丙芘、尼古丁、焦油等多种有害物质，可使支气管收缩痉挛、纤毛运动抑制、支气管杯状细胞增生、粘液分泌积聚、呼吸道净化能力降低等，因而易于感染。另外，吸烟可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。

2.理化因素

（1）职业性粉尘和化学物质 职业性粉尘及化学物质（烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等）浓度过大或接触时间过久，均可导致COPD的发生。

（2）空气污染 大气中的有害气体（如氯气、二氧化氮、二氧化硫等）可损伤气道黏膜上皮，使气道清除功能下降，黏液分泌增多，为细菌入侵创造条件。其他粉尘（如二氧化硅、煤尘、棉尘等）、烹调时产生的大量油烟、生物燃料产生的烟尘亦与COPD发病有关。

3.感染因素 感染是COPD发生发展的重要因素之一。长期反复感染可破坏呼吸道防御功能，损害细支气管和肺泡。病原体主要是病毒和细菌，亦可是肺炎支原体。病毒以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒多见；细菌感染常继发于病毒感染，病原菌以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌多见。

4.个体因素 某些遗传因素可增加COPD发病的危险性，如α1-抗胰蛋白酶缺乏。

5.其他因素 年龄大、自主神经功能失调、营养不良、气温变化等因素，均有可能参与COPD的发生发展。

【护理评估】

一、健康史 评估病人年龄、吸烟史、烟雾粉尘接触史、过敏史、受凉感染史等，评估病人的生活环境。

二、身心状况

（一）症状

1.慢性咳嗽 晨间起床时咳嗽明显，白天较轻，睡眠时有阵咳或排痰。咳嗽随体位变换而加重，随病程发展可终身不愈。

2.咳痰 清晨排痰较多，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作时，痰量增多，可有脓性痰。

3.气短或呼吸困难 是COPD的标志性症状。早期仅在体力劳动或上楼等活动时出现，随着病情发展逐渐加重，严重者稍事活动甚至休息时也感到气短。

4.喘息和胸闷 部分病人特别是重症病人或病人在急性加重时出现喘息。

5.其他 晚期病人有体重下降、食欲减退等全身症状。

（二）体征 早期可无异常。随疾病进展出现肺气肿体征：视诊呈桶状胸，部分病人呼吸浅快，严重者缩唇呼吸；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人闻及干性啰音和（或）湿性啰音。

（三 COPD病程分期 COPD按病程可分为急性加重期和稳定期。前者指短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，可伴发热等症状；后者指咳嗽、咳痰、喘息等症状稳定或轻微。

（四） COPD气流受限严重程度COLD分级 COLD（慢性阻塞性肺疾病全球倡议）对COPD气流受限严重程度的分级建立在病人吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%的基础上，再根据FEV1占预计值的百分百（FEV1% Pred）下降程度进行，见表1-2。

表1-2 COPD气流受限严重程度GOLD分级

（五）并发症 COPD可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。

（六）心理、社会状况 由于病程长、反复发作、病情逐渐加重，病人的生活、工作、社交等均受到影响，其家庭精神和经济负担加重，生活质量明显降低，因而病人易出现烦躁不安、焦虑、忧郁等情绪。

（七）辅助检查

1.肺功能检查 肺功能是判断气流持续受限的主要客观指标，使用支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%可确定为持续气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。

2.影像学检查 胸部X线检查对COPD的诊断特异性不高，主要用于与其他肺部疾病的鉴别，早期可无异常变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。 胸部CT检查可见COPD小气道病变、肺气肿、并发症的表现，其主要临床意义在于排除其他具有相似表现的疾病。

3.动脉血气分析 早期无异常，随病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。

【主要护理诊断/医护合作性问题】

1.气体交换受损 与肺泡弹性减弱、残气量增加、呼吸肌疲劳有关。

2.清理呼吸道无效 与分泌物增多、痰液粘稠、咳嗽无力有关。

3.体温过高 与并发感染有关。

4.活动无耐力 与呼吸困难有关。

5.焦虑 与健康状况改变、经济负担加重有关。

6.营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难有关。

【护理措施】

（一）一般护理

1.环境要求 居住环境清洁、干净，空气新鲜流通、温暖湿润，室内空气定期消毒，保持适宜的温度和湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气，避免烟雾、粉尘、刺激性气体吸入。

2.休息与活动 病人采取舒适的体位，晚期病人宜采取身体前倾坐位，使辅助呼吸肌参与呼吸。视病人病情安排适当的活动量，活动以不感到疲劳、不加重症状为宜。

3.饮食护理 呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多，因此，应鼓励病人摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，多食新鲜蔬菜水果，以供给足够的营养，满足机体代谢需要；多饮水，以稀释痰液、补充水分；避免进产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯。

（二）心理护理 COPD病人因长期患病，社会活动减少，经济收入降低等，极易形成焦虑和压抑的心理状态，对生活失去自信。护理人员应详细了解病人及其家庭对疾病的态度，关心体贴病人，与病人和家属共同制定与实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，遵医嘱合理用药，以减轻症状，增加病人战胜疾病的信心。对表现焦虑的病人，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋、作游戏等娱乐活动。

（三）病情观察 密切观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、量及性状，观察咳痰是否顺畅；观察呼吸的频率、节律、深浅度以及呼吸困难的程度，有无并发症表现；监测动脉血气和水、电解质、酸碱平衡情况。

（四）对症护理

1.保持呼吸道通畅 痰多粘稠需多饮水，以达到湿化气道、稀释痰液的目的，亦可每天超声雾化吸入。指导病人有效咳痰：咳嗽时取坐位，身体略前倾，双肩放松，胸前环抱枕头，曲膝，尽量双足着地，从而利于胸腔扩展，增加咳痰的有效性，咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流，亦可使用排痰器协助排痰，必要时机械吸痰。

2.氧疗护理 呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量一般为1～2L/min，避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留,并提倡进行每天持续 10～15h的长期家庭氧疗。长期持续低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。氧疗有效的指标为病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀缓解、心率减慢、活动耐力增加。

3.呼吸功能锻炼 COPD病人常通过增加呼吸频率来代偿呼吸，这种代偿多有赖于辅助呼吸肌的参与，病人容易疲劳。因此，护理人员指导病人进行缩唇呼吸、腹式呼吸、吸气阻力器等呼吸锻炼，以加强胸、腹呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。锻炼方法详见“呼吸内科常用诊疗技术及护理”相关内容。

（五）治疗指导

1.治疗要点 积极治疗基础疾病，避免呼吸道感染，加强呼吸功能锻炼，提高生活质量。

（1）稳定期治疗 ①支气管舒张药：常用沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂、茶碱缓释片或控释片。②祛痰药：痰多不易咳出者常用盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。③长期家庭氧疗（LTOT）：一般鼻导管吸氧，氧流量1～2L/min，吸氧时间10～15h/d，其目的使病人在静息状态下PaO2≥60mmHg和（或）SpO2升至90%以上。④糖皮质激素：重度和极重度、反复加重病人，长期吸入糖皮质激素和β2受体激动剂有一定效果，常用沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

（2）急性加重期治疗 ①支气管舒张药：药物同稳定期，有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗。②低流量吸氧：发生低氧血症者持续低流量吸氧。③抗生素：根据病原菌种类及药物敏感试验，常用青霉素类、头孢菌素、大环类脂类、喹诺酮类等抗生素。④糖皮质激素：住院治疗的急性加重期病人可使用糖皮质激素。⑤祛痰剂：酌情选用溴已新、盐酸氨溴索。

2.用药护理 注意观察药物疗效和不良反应。溴已新偶见恶心、转氨酶增高，胃溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。

【健康教育】

1.疾病知识指导 劝导病人戒烟，此为预防COPD的重要措施；避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免呼吸道感染；在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人根据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒。

2.家庭氧疗指导 告知病人及家属家庭氧疗的意义、注意事项和操作方法，鼓励病人坚持家庭氧疗。指导病人及家属注意用氧安全，供氧装置周围严禁烟火，防止爆炸。指导病人及家属对氧疗装置定期更换、清洁、消毒。

3.康复指导 告知病人康复锻炼的意义，指导病人制定个体化的锻炼计划，充分发挥病人的主观能动性；坚持呼吸功能锻炼，以改善呼吸功能，延缓病程进展；坚持全身锻炼（如打太极拳、散步等），以提高机体抵抗力。