昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为提高城乡居民基本医疗保障水平，完善基本医疗保障制度，构建城乡一体化的医疗保险政策体系，促进社会公平和谐，根据国家有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内以下不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民：

（一）本市户籍农村居民；

（二）本市户籍的大、中专院校学生，中、小学阶段的学生和未入学的少年儿童以及其他非从业城镇居民；

（三）持《云南省昆明市居住证》的非从业人员及持《云南省昆明市居住证》人员的子女；

（四）国家规定的其他人员。

第三条 城乡居民基本医疗保险制度，坚持以下基本原则：

（一） 广覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二） 以收定支、收支平衡、略有结余；

（三） 保障水平与经济社会发展水平相适应；

（四） 权利与义务相对等，实行个人缴费和政府补助相结合；

（五） 市级统筹、分级管理。

第四条 市人力资源和社会保障行政部门主管城乡居民基本医疗保险工作。市发改、财政、卫生、民政、教育、编办、药监、计生、残联、审计等部门按照各自的工作职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

社会保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险经办工作。

第五条　建立经费保障机制，将城乡居民基本医疗保险工作经费列入市、县两级财政预算。

第二章 基金筹集

第六条　城乡居民基本医疗保险基金由以下各项构成：

（一） 参保个人缴纳的基本医疗保险费；

（二） 政府补助资金；

（三） 社会捐助资金；

（四） 城乡居民基本医疗保险基金利息收入；

（五） 其它收入。

第七条 城乡居民基本医疗保险基金实行城乡居民个人缴纳和政府补助相结合的办法筹集。

（一）城乡居民基本医疗保险费个人缴费标准为50元/人·年。

具有本市户籍的城乡低保对象、城乡重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人、农村五保供养对象，由民政部门资助参保；农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻，其个人缴费部分由财政给予全额补助。

（二）中央和省级财政按原渠道对我市城镇居民和农村居民进行补助。各级财政每人每年共补助256元，其中：中央财政补助156元，地方财政（省、市、县）补助100元。

第八条　鼓励乡镇、街道集体经济组织为其居民参加医疗保险给予缴费补助。属于用人单位职工供养直系亲属的城乡居民，职工所在单位有条件的可给予适当缴费补助。

第九条 符合城乡居民基本医疗保险参保条件的人员持居民身份证或户口簿等有效证件，到乡镇（街道）社会保障服务事务所（中心）及其村（社区）社会保障服务站或社会保险经办机构办理参保资格认定、登记缴费等手续。学生、儿童可以所在学校或托幼机构为单位参保，其他居民和未入托入学的儿童可以家庭为单位参保。

第十条　城乡居民基本医疗保险按自然年度缴费。每年7月1日至12月25日为下一年度城乡居民基本医疗保险参保缴费办理期。其中，享受政府全额补助的，应在此期间办理下一年度参保手续；其他参保的城乡居民，应在此期间办理参保手续，并一次性缴纳下一年度基本医疗保险费。2013年度城乡居民基本医疗保险参保缴费办理期为2012年9月1日至12月25日。

第十一条 城镇居民基本医疗保险和各县（市）、区新农合累计结余基（资）金，经审计后并入城乡居民基本医疗保险基金。

第三章　医疗保险待遇

第十二条　住院医疗待遇

（一）参保人患病在定点医疗机构诊治发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下医疗机构（包括基层医疗卫生服务机构）起付标准为100元，报销比例为85％；二级医疗机构起付标准为300元，报销比例为75％；三级医院起付标准为600元，报销比例为60％。在一个自然年度内，最高支付限额为6万元。对连续参保三年以上的参保人，可适当提高支付待遇，具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

（二）一个自然年度内，参保人第二次住院的起付标准为就诊医疗机构级别起付标准的30%，第三次住院不设起付标准。

第十三条 门诊医疗待遇

（一）特殊疾病门诊医疗费

患慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症及双相情感障碍（需住院治疗）、癫痫参保人的门诊医疗费，一个自然年度内按一次住院费用结算，起付标准不参与住院起付标准累计。

（二）普通门诊医疗费

参保人在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构就医的门诊医疗费及其诊疗费，由统筹基金支付50%，一个自然年度内，最高支付限额为400元。

普通门诊医疗费实行按人头包干结算，具体结算办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门和市卫生部门另行制定。

（三）参保人在门诊抢救发生的门诊医疗费或实行门诊手术治疗的手术当次门诊医疗费，按住院医疗费用进行结算。

第十四条 生育医疗待遇

符合计划生育政策规定分娩生育发生的住院医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，采取定额补贴的方式进行报销。补贴标准为：顺产600元；难产1000元；剖宫产1500元；多胎生育的在以上基础上每胎增加500元。

第十五条 昆明市户籍的新生儿，出生后一年内参保的，其出生后患病所发生的医疗费由城乡居民基本医疗保险统筹基金按规定支付，其父亲或母亲参加城乡居民医疗保险的，出生当年也可随父亲或母亲享受城乡居民医疗保险待遇。

第十六条　参保居民发生无第三方责任意外伤害的住院医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按规定的范围和比例支付。

第四章 就医管理和医疗费结算

第十七条　城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，具体管理办法参照城镇职工基本医疗保险规定执行。按照平等自愿的原则，医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第十八条　参保人在定点医疗机构就医时，应出示身份证明材料和市人力资源和社会保障部门制发的社会保障卡。出院结算时无法核实身份的，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

第十九条　参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人与医疗机构结算；统筹基金应支付的部分，由医疗保险经办机构和定点医疗机构结算。

第二十条　参保人确因病情需要转昆明地区以外就医的，须提供三级医疗机构的转诊转院证明，并报所属医疗保险经办机构备案，所发生的住院医疗费由个人垫付，医疗终结后在60个工作日内提交相关住院凭证资料，到所属医疗保险经办机构审核报销，报销标准统一在三级医疗机构报销标准的基础上，个人自负比例提高5个百分点。

第二十一条　参保人因急诊抢救在昆明地区以内非定点医疗机构住院，应在住院之日起5个工作日内向所属医疗保险经办机构办理备案手续，出院后应在60个工作日内持相关住院凭证资料，到所属医疗保险经办机构按规定报销发生的医疗费用。

第二十二条 参保人因急诊抢救在昆明地区以外医疗机构住院的，应在住院之日起5个工作日内向所属医疗保险经办机构办理备案手续，医疗终结后在60个工作日内提交相关住院凭证资料，到所属医疗保险经办机构审核报销，报销标准统一在三级医疗机构报销标准的基础上，个人自负比例提高5个百分点。

第二十三条　城乡居民基本医疗保险的支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。

第二十四条 云南省城镇居民基本医疗保险药品目录中的乙类药品、诊疗项目中支付部分费用的检查治疗费、人工器官购置费、一次性医用材料、因抢救使用基本医疗保险药品目录以外的药品费，个人先自付比例按照昆明市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，其余部分再按城乡居民基本医疗保险有关规定执行。

第二十五条　定点医疗机构应认真执行有关政策规定，严格控制出入院标准，自觉规范医疗服务行为，做到合理检查、合理治疗。

第二十六条　定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人先自付项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意。定点医疗机构应向住院参保人提供经本人或其亲属签字确认的每日医疗费用明细清单。

第二十七条　在实行总量控制的原则下，逐步推行按病种付费、按人头付费、总额预付等付费方式。建立健全奖惩并重的激励和约束机制，规范医疗服务行为。发挥医疗保险集团购买服务优势，建立谈判机制，推进付费制度改革，控制医疗费用不合理增长。

第二十八条 依照本办法参加基本医疗保险并按时足额缴纳基本医疗保险费的城乡居民，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。中断缴费的，停止享受本保险待遇和缴费核定。停保后又续保的，中断期间的医疗保险费不补缴，按新参保人员享受待遇，其参保缴费年限累计计算，中断缴费期间的医疗费不予报销。

第二十九条　有下列情况之一的，参保人就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）法律、法规规定的其它情形。

第三十条 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人无力全部支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第五章　组织管理和监督

第三十一条　市人民政府与县（市）区人民政府、国家级省级开发（度假）园区管委会及直属机构建立城乡居民基本医疗保险工作责任制。各县（市）区人民政府、国家级省级开发（度假）园区管委会及直属机构应当完善工作措施，组织实施本地区城乡居民基本医疗保险工作。城乡居民基本医疗保险参保扩面、费用征缴及日常管理工作实行目标责任考核，纳入县（市）区人民政府、国家级省级开发（度假）园区管委会及直属机构绩效考核范围。

第三十二条　城乡居民基本医疗保险实行计算机网络信息化管理，与现有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险构成一体化的医疗保险信息系统，逐步实现信息网络在城乡管理服务机构全覆盖。建立以市级医疗保险机构为中心，县（市）区医疗保险经办机构网络互通，信息共享，连接街道、乡（镇）及其所属的社区、村委会服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系。

第三十三条 城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用,不得挤占挪用,确保基金安全。

第三十四条 市人力资源和社会保障部门会同市财政部门根据国家规定和城乡居民医疗费用增长等因素，在基金收支平衡的情况下，提出调整城乡居民医疗保险待遇水平的意见，报市政府同意后执行，逐步提高城乡居民医疗保险待遇水平。

第三十五条 医疗保险经办机构要建立健全内部管理制度，建立财政、经办机构和银行的收缴对帐制度，加强基金收支管理。人力资源和社会保障、财政、审计、监察等部门依法对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。基金收支管理情况应定期向社会公布，接受社会监督。

第三十六条　建立城乡居民基本医疗保险风险储备金。按照不低于城乡居民基本医疗保险统筹基金年收入１％的标准，逐年建立城乡居民基本医疗保险风险储备金，并将各县（市）区新型农村合作医疗风险储备金和城镇居民基本医疗保险储备金并入城乡居民基本医疗保险风险储备金，当风险储备金规模达到当年基金收入总额的１０％后不再提取。城乡居民基本医疗保险风险储备金纳入市级财政社会保障财政专户管理。

风险储备金按规定程序报批动用后应及时补充，以保持应有的规模。

第三十七条　城乡居民基本医疗保险定点医疗机构、参保人、医疗保险经办机构、基层社会保障服务所(中心、站)等单位或个人违反规定的，依照《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）、《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)和《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府第23号令）等有关规定予以处罚。

第六章　附 则

第三十八条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成大范围急、危、重病人抢救的医疗费，由各级人民政府统筹解决。

第三十九条　建立昆明市城乡居民大病补充医疗保险制度，具体办法另行制定。

第四十条 本办法自2013年1月1日起实施。