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出院记录模板【范本模板】

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垣曲县人民医院
出院记录
住院号：49021
姓名：闫娜年龄：33岁性别：女性职业：无业人员入院日期：2013年05月07日出院日期:2013年05月13日
入院情况：患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”于2013-05-07入院待产。患者于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。入院时生命体征正常,心肺听诊无异常,妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指,四肢活动自如,双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20"/10-20’。内诊:宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。辅助检查：产科B超：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析:血红蛋白：98。0g/L，红细胞4。24×1012/L，白细胞6.8×109/L，中性74。60％，淋巴21。20%,血小板306.0×109/L.
入院诊断：宫内妊娠39+4周G2P1LOA待产;前次剖宫产;妊娠合并轻度贫血
诊疗经过:入院后完善相关化验及辅助检查，因要求手术于05—0808:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA娩一女活婴，新生儿外观无畸形，Apgar评分1分钟评10分，体重3300g，胎盘胎膜完整娩出，术程顺利，术后预防感染、支持、纠正贫血、对症治疗。出院诊断:宫内妊娠39+5周G2P2LOA分娩;前次剖宫产;妊娠合并轻度贫血
出院情况：目前患者生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多,腹软,腹部切口甲级愈合，子宫复旧良，阴道恶露正常，四肢活动好，浮肿（—）。血细胞分析复查示：血红蛋白92.0g/L，红细胞4。04×1012/L，白细胞9.6×109/L,中性78。2％,淋巴17。7％。
出院医嘱：1.注意休息,加强营养,继续纠正贫血;2。忌盆浴及性生活6周；3.新生儿继续纯母乳喂养4-6个月；4.产后42天门诊复查；5。产后6个月上环;6.避孕3年;7.若有腹痛、阴道出血多等不适随诊。
医师签名：文娟

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