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南昌城镇职工基本医疗保险特殊病门诊申请审核表

时间:2020-05-21 00:57:18    下载该word文档

南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病门诊申请审核表

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备注:1、此表格一式两份,由医院统一详细填写严格审核。

2、未被批准原因:□材料不全 □申请病种与条件不符 □其他

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