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安全验证
时间：2023-11-12 17:43:05
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黔西百姓医院体格检查表
姓
名
籍贯
既往
病史
眼
彩色图案及彩色数码检查
科
眼底
听力
耳
嗅觉
鼻
喉
科
耳鼻
咽喉
检查者：
口
唇腭
签名
：
医师意见：
检查者：
左耳
cm
右耳
cm
签名：
医师意见：
色觉
单色识别能力检查：
（色觉异常者查此项）
检查
红（
）黄（
）绿（
）蓝（
）紫（
）
检查者：
裸眼
右
视力
左
度数
左
矫正度数
检查者：
右
矫正度数
矫正
民族
单位或
地
址
婚
否
性别
出
生
年
月
日
程度
职业
片
医师意见：
文化
相
腔
科
牙齿
其他
检查者：
身高
厘米
