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四大穿刺术

时间：2023-11-19 08:01:46 下载该word文档

胸腔穿刺抽液术（thoracocentesis）【适应证】1．诊断性穿刺，抽取积液作实验室检查，协助明确诊断。2．大量胸腔积液致呼吸循环障碍，抽液以缓解症状。3．脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。4．结核性胸膜炎、脓胸、血胸，需进行积极引流者。【禁忌证】1．胸膜粘连胸膜腔消失者。2．出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。3．血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。4．咳嗽剧烈、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作或躁动不能配合操作者。5．穿刺部位皮肤感染。6．麻醉药品过敏者。【物品准备】一次性胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）、局麻药（2%利多卡因5ml）1支、消毒用品（碘酒、70%酒精或安尔碘）各1瓶、急救药品（0.1%肾上腺素2ml1支）、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签2包、胶布1卷、龙胆紫1瓶、沙轮1枚、送检标本所需的试管多个、盛放胸腔积液的容器1个、弯盘1个、无菌止血钳或镊子1把。【术前准备】1．了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史）、体格检查，阅读辅助检查资料（X线胸片、胸部CT或胸水B超检查结果），如积液量少，或者可能为包裹性积液时考虑B超定位后或B超引导下穿刺。2．向患者及家属详细说明胸腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署操作知情同意书。3．对于精神紧张、咳嗽的患者，可于操作前半小时给予口服地西泮5~10mg，或可待因30mg。叮嘱患者操作过程中避免深呼吸、转动和咳嗽，有任何不适及时告知。4．有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。5．检查物品准备是否齐全。6．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步骤】1．体位：患者一般取骑椅位，即患者取坐位面向椅背，双手臂平置于椅背上缘，前额伏于前臂上。不能起床者可在病床上取半坐卧位，患侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。2．穿刺部位：穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般选择肩胛线或腋后线第7~8肋间，腋中线第6~7肋间，或腋前线第5肋间为穿刺点。积液量少或包裹性积液可选择B超定位点作为穿刺点。穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。.
3．消毒：常规消毒皮肤，分别用碘酒、酒精依次在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。术者戴无菌手套，铺盖无菌孔巾，由助手用胶布固定。4．局部麻醉：用2%利多卡因在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部逐层浸润麻醉。注意进针过程中先回抽无血后再行注药。5．穿刺：夹闭穿刺针后面连接的胶管。左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，穿刺针进入皮下后，用50ml注射器把空针抽成负压再进针，当针尖有落空感，或胶管内见液体流出时表明针已进入胸膜腔。6．抽液：将穿刺针后面连接的胶管接上50ml注射器，松开夹子，抽吸胸腔内积液，抽满后再次夹闭胶管，然后取下注射器，将胸液注入送检的试管或盛放胸液的容器内，记量并送检。抽液过程中助手持无菌血管钳或镊子协助固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深以致损伤肺组织。7．穿刺部位处理：抽液结束后拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻避免胸液由穿刺孔外漏。碘酒消毒穿刺点，覆盖无菌敷贴。【术后处理】1．嘱患者卧床休息，穿刺点24小时内不要接触水。注意观察患者术后反应及有无并发症，如患者术后出现呼吸困难，应注意排除复张性肺水肿或气胸。2．整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并在病历上书写穿刺操作记录。【注意事项】1．穿刺前应明确胸腔积液的大致部位，必要时B超定位，穿刺时应保持与超声扫描时相同的体位，并再次行叩诊和听诊体格检查，确认穿刺点无误后再实施穿刺操作。应尽量避免在背后第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。2．操作过程中应严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。操作中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔内负压。3．局部麻醉时当针尖有落空感时提示进入了胸膜腔，当回抽有胸液进入装有局麻药的注射器时应拔出针头，注意不要将含有胸液的局麻药注射到皮下组织内。4．穿刺针在肩胛线穿刺时应沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤沿肋骨下缘走行的神经和血管。抽液过程中应注意固定穿刺针，防止穿刺针摆动或刺入过深损伤肺组织。5．一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50~100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为类肺炎性胸腔积液或脓胸时，用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查时至少需要100ml胸液，并应立即送检，以免细胞自溶；若不能即时送检时应加入10%甲醛溶液固定标本。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线胸片显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体入量，严密监测病情，必要时需要气管插管机械通气。6．穿刺过程中患者应避免咳嗽及转动。术中应密切观察患者反应，如出现头晕、胸闷、心悸、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。7．严重肺气肿、广泛肺大泡者，以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。.