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24小时内入出院记录书写要求及格式

时间：2019-08-13 15:28:44 下载该word文档

24小时内入出院记录书写要求及格式

一、24小时内入出院记录的书写要求

(一)患者院不足24小时出院的,可书写24小时内入出院记录。

(二)在患者出院后24小时内完成。由经治医师书写。

(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

(四)如在患者出院前已书写完成入院记录、首次病程记录的书写,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

(五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入出院记录格式

24 小时内入出院记录

姓名: 职业:

性别: 入院时间:

年龄: 出院时间:

主诉:

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过:

出院情况：

出院诊断：

出院医嘱：

医师签名：

三、24小时内入出院记录示例

24 小时内入出院记录

姓名:蓝X X 职业:学生

性别:男入院时间:2017-12-12 09:40

年龄:10岁出院时间:2017-12-13 08:00

主诉:背部肿物3年,加重伴红肿疼痛3天。

入院情况:患者于3年前无明显诱因发现背部肿物,起初约“黄豆”大小,无红肿、破溃,无发热、疼痛,未在意,后肿物逐渐増大至“鸡蛋”大小,近期红肿伴疼痛不适,进食“辛辣食物及海鲜”后症状加重,无咳嗽、咳痍,无胸闷、憋气,无运动障碍,未曾诊治,今来我院门诊就诊,行B超检查提示:皮脂腺囊肿并感染可能,今住院要求手术治疗。查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。背部可见一约7mx4m×3cm描圆形肿块,活动度好,红肿、压痛明显。