二级综合医院医疗质量与安全管理

控制指标

为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下： 

1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。 

2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 。

3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 

4、入、出院诊断符合率≥95％。 

5、手术前后诊断符合率≥90％。 

6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。 

7、首次病程记录完成≤8小时。 

8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。

9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。 

10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 

11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。 

12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。 

13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。

14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 。

15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。

16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。

17、手术安全核查表落实并签字率100% 。

18、手术记录由术者完成≤24小时。

19、CT检查阳性率≥60%。 

20、大型X光机检查阳性率≥50％。 

21、急危重症抢救成功率≥80％。 

22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。 

23、危急值报告率100% 。

24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。 

25、治愈好转率≥90％。 

26、麻醉死亡率≤0.02％。 

27、产后出血率＜5%。

28、围产儿死亡率＜15‰ 

29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

30、清洁手术切口感染率≤1.5％。 

31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。 

32、住院患者抗菌药物使用率≤60％。 

33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。 

34、医院抗菌药物品种≤35个。 

35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。 

36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天 。

37、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95% 。

38、库房发出药品质量合格率100% 。

39、处方药品通用名使用率≥95% 。

40、每张处方开具药物≤5品种。 

41、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。 

42、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟。

43、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。 

44、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。 

45、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。 

46、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。 

47、院内急会诊到位时间≤10分钟。 

48、急救物品完好率100％。 

49、急救设备完好率100% 

50、合格病历率≥90％。 

51、处方合格率≥100％。 

52、开展成分输血比例≥90％。 

53、输血前体检率100%。 

54、供、受血者血型复查率100% 。

55、平均住院日≤10天。 

56、病床使用率≤93%（85—90%）。 

57、病床周转次数≥20次／年。 

58、基础护理合格率（合格分85分）≥100％。 

59、危重患者护理合格率（合格分80分）≥85％。 

60、医疗器械消毒灭菌合格率100％。 

61、全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4。 

62、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。 

63、医院感染现患率≤10％。 

64、法定传染病报告率100％。 

65、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。

66、出院病历7日归档≥95％ 

67、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。 

68、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。 

69、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。 

70、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。 

71、患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥85％。 

72、患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。 

73、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

xx县人民医院质量控制科  

二O一三年O二月二十八日