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    维普资讯http://www.cqvip.com８３４·　！生　旦第４２巷第１１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２００７．Ｖｏｌ４２．Ｎ０．１１　临床研究．　全天咽喉ｐＨ检测在诊断反流性咽喉部　疾病中的作用　王晓晔叶京英韩德民　选取２００６年　【摘要】　目的探讨２４　ｈ咽喉ｐＨ检测在咽喉反流性疾病诊断中的价值。方法８月至１Ｏ月于北京同仁医院就诊由同一医师诊断可疑有反流性咽喉炎患者５Ｏ例，征得患者同意后　以就诊时间为配伍因素，按区组随机排列方法采用半随机分组。第一组２５例患者均行２４　ｈ咽喉ｐＨ　检测，筛选出阳性患者作为试验组接受奥美拉唑抗酸治疗；第二组２５例患者直接给予相同药物及剂　量的试验性抗酸治疗作为对照组。服药３个月后进行随访，根据反流症状评分对比治疗前后效果，以　主观症状评估总分下降≤４分为治疗无效，＞４分为有效。结果行２４　ｈ咽喉ｐＨ检测的２５例患者　中有病理性咽喉部反流者１７例，阳性率为６８、Ｏ％（１７／２５）。２４　ｈ平均总反流次数（３５．７１　４－４１．７０）次　（　４－ｓ，以下同），总反流时间（３５．７１　４－３３．１９）ｍｉｎ，总反流指数即每小时反流次数（１．５３　４－１．７３）次／ｈ，　每次反流平均时间（１．１２　４－０．９１）ｍｉｎ。抗酸治疗前试验组症状评估总分平均（１４．８８　４－４．１１）分，对照　组总分平均（１３．００　－４４．１７）分，组间差异采用ｔ检验，无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。在抗酸治疗３个月后　随访，试验组有效率为８２．４％（１４／１７），对照组失访２例，其余患者治疗有效率为５２．２％（１２／２３）。试　验组症状评估总分平均下降（７．４７　４－３．１８）分，对照组症状评估总分下降（３．９６　４－４．２５）分，总分差值　比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论遍开展和推广。　２４　ｈ咽喉ｐＨ检测作为诊断咽喉反流性疾病的金标准，　可以作为临床中可疑咽喉反流患者的确诊检查手段，并可大大提高抗酸治疗的有效性，值得在临床普　【关键词】　胃食管反流；咽炎；喉炎；氢离子浓度　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　２４－ｈｏｕｒ　ｐＨ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｒｙｎｇｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ　ｄｉｓｅａｓｅ　ＷＡＮＧ　Ｘｉａｏ·ｙｅ，　Ｊｉｎｇ—ｚｉｎｇ，ＨＡＮＤｅ·ａｉｒｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ　Ｔｏｎｇｒｅｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃａｐｉｔａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｌｉｔｎｇ　１００７３０，Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：ＹＥ　Ｊｉｎｇ－ｙｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｙｅｊｉｎｇｙｉｎｇ＠ｙｅａｂ．ｎｅｔ　ａｎｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｖａｌｕｅｓ　ｏｆ　２４一ｈｏｕｒ　ｐＨ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｒｙｎｇｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｒｅｌｆｕｘ　ｄｉｓｅａｓｅ（ＬＰＲＤ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｉｔｆｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ　ｌａｒｙｎｇｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｒｅｆｌｘ　ｕｗｅｒｅ　ｅｎｒｏｌｌｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｙ．Ｔｗｅｎｔｙ　ｆｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　２４一ｈｏｕｒ　ｐＨ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ａｎｔａｃｉｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ　ｗａｓ　ｖｅｎ　ｉｎ　ｓｔｕｄｙ　ｇｒｏｕｐ　ｉｔｗｈ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ　ｒｅｆｌｕｘ．Ｔｈｅ　ｒｅｍａｉｎｉｎｇ　２５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｓ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｏｎｌｙ　ｈａｄ　ｔｈｅ　ｓａｍｅ　ａｎｔａｃｉｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＡＵ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　３　ｍｏｎｔｈｓ　ｆｏｌｌｏｗ　ｕｐ．ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｅｆｆｅｃｔ　ｗａｓ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ．Ａｆｔｅｒ　３　ｍｏｎｔｈ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ．ｉｔ　ｗａｓ　ｄｅｆｔｎｅｄ　ａｓ　ｉｎｅｆｉｃａｃｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｆ　ｉｆ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ　ｓｃｏｒｅ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｗａｓ　ｅｑｕａｌ　ｏｒ　ｌｅｓｓ　ｔｈａｎ　４．ｄｅｆｔｎｅｄ　ａｓ　ｅｆｉｃａｃｙ　ｉｆｆ　ｔｈｅ　ｓｃｏｒｅ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｗａｓ　ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　４．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｓｅｖｅｎｔｅｅｎ　ｏｆ　２５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｐａｔｈｏｌｏｉｃｇ　ｒｅｆｌｘ，ｐｏｓｉｕｔｉｖｅ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　６８．０％．Ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｔｉｍｅｓ　ｏｆ　ｔｏｔｌａ　ａｃｉｄ　ｒｅｌｆｕｘ　ｗａｓ　３５．７１　４－４１．７Ｏ（　４－ｓ），ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｔｏｔａｌ　ｒｅｆｌｕｘ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ　（３５．７１　４－３３．１９）ｍｉｎ，ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｔｏｔｌａ　ｒｅｌｆｘ　ｉｕｎｄｅｘ（ｒｅｌｆｕｘ　ｔｉｍｅｓ　ｐｅｒ　ｈｏｕｒ）ｗａｓ（１．５３±１．７３）／ｈ，ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｒｅｆｌｘ　ｔｕｉｍｅ　ｗａｓ（１．１２±０．９１）ｍｉｎ．Ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｔａｃｉｄ　ｔｅａｔｒｍｅｎｔ，ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ　ｓｃｏｒｅ　ｗａｓ　１４．８８±４．１１　ｉｎ　ｓｔｕｄｙ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　１３．００±４．１７　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（ｔ＝１．４４４，Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅ　ｖａｌｉｄｉｔｙ　ｏｆ　ｓｔｕｄｙ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　８２．４％（１４／１７），Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，ｔｗｏ　ｃａｓｅｓｗｅｒｅ　ｏｕｔ　ｏｆｆｏｌｌｏｗｅｄ，ａｎｄｔｈｅ　ｖｌｉａｄｉｔｙ　ｏｆ　ｒｅｍａｉｎｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓｗａｓ　５２．２％（１２／２３）．Ｔｈｅｍｅａｎ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　ｓｃｏｒｅ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｔｕｄｙ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　７．４７　４－３．１８　ａｎｄ　３．９６　４－４．２５　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．　Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｉｎｉｇｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（ｔ：２．８６４，Ｐ＝０．００７）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｅ　ｄｕａｌ—　ｐｒｏｂｅ　２４一ｈｏｕｒ　ｐＨ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｉｓ　ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ　ｔｈｅ　ｇｏｌｄ　ｓｔａｎｄａｒｄ　ｆｏｒ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ＬＰＲＤ　ａｎｄ　ｉｔ　ｉｓ　ｅｓｓｅｎｔｉａｌ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｈａｖｅ　ｌａｒｙｎｇｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｃｏｍｐｌａｉｎｔｓ　ａｎｄ　ｉｓ　ｃａｐａｂｌｅ　ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ａｎｔａｃｉｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　基金项目：国家自然科学基金资助项目（３０６７２３０４）　作者单位：１００７３０首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科　通讯作者：叶京英，Ｅｍａｉｌ：ｙｅｊｉｎｇｙｉｎｇ＠ｙｅａＥ　ｎｅｔ　
    维普资讯http://www.cqvip.com咽喉头　科杂志２００７年１　１月第４２卷第１　１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ．Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２００７．Ｖ０１　４２．Ｎ０．１　１　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ．Ｉｔ　Ｓ　ｗｏｒｔｈｙ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａ］ｒｅｆｌｕｘ；Ｐｈａｒｙｎｇｉｔｉｓ；Ｌａｒｙｎｇｉｔｉｓ；Ｈｙｄｒｏｇｅｎ—ｉｏｎ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ　在目前上气道咽喉部炎症中，反流因素由于其　近年来的高发病率受到广泛关注。有报道指出，在　超过４０岁的成年人中，有３５％以上的人群会出现　咽喉反流（１ａｒｙｎｇｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ，ＬＰＲ）　１－４］。其主　要表现包括发音障碍、慢性咳嗽、咽部异物感、频繁　清嗓动作及吞咽困难等。最常见的相关咽喉部疾病　为慢性咽喉炎，以声门后壁的水肿、肥厚以及红斑为　特征　。在咽喉反流性疾病（１ａｒｙｎｇｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＬＰＲＤ）的患者中，后部喉炎的报道率　达到７０％１６ｊ。其他表现包括接触性肉芽肿、声带任　克水肿、声门下狭窄、声带息肉、杓状软骨固定和喉　癌等。典型体征包括杓间区的红斑、水肿，结节性、　溃疠Ｉ生病变和肉芽肿。由于其没有胃食管反流性疾　病（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＧＥＲＤ）典型的反　酸、胃部烧灼感症状，多数人对于此类疾病还知之甚　少。而近年来反流性疾病在喉部黏膜的损伤作用已　经被充分认识，使得耳鼻咽喉科医师对此类疾病的　重视程度日益增加。　在ＬＰＲ的诊断方面，以往一直存在困惑，主要　是因为此病缺乏特征性症状及体征。大部分医师仅　凭局部查体所见及其经验或试验性用药来诊断，存　在着很大的主观性和一定的盲目性，有较多的误诊　和漏诊，也增加了医疗资源的浪费。自从１９６４年　Ｍｉｌｌｅｒ等　首先提出在体内留置ｐＨ管以监测胃酸　分泌的方法以来，这种方法一直在不断改进，使其成　为了目前诊断反流性疾病的最可靠方法。这种方法　最大的优点在于其可以通过对患者２４　ｈ的监测来　捕捉那些间歇的反流事件，客观反映生理状态下人　体内的ｐＨ变化，确定有无反流存在，了解反流与症　状间的关系，鉴别生理性和病理性反流。此项检查　最早被消化科运用以确诊是否有胃食管反流性疾　病，现已成为诊断此类疾病除胃镜以外的另一项常　规检查，且灵敏性和特异性较高。近几年，随着仪器　设备的改进，出现了双通道或三通道ｐＨ监测设备，　使得对于较难检测的ＬＰＲ现象成为可能。国外许　多医学中心现已将２４　ｈ　ｐＨ值检测作为诊断ＬＰＲＤ　的金标准¨　。而国内由于各方面因素，此项检查　开展得很少，也未见报道。我科自２００６年８月引进　荷兰产ＭＭＳ　ＯＲＩＯＮ　２４　ｈ便携ｐＨ检测仪对临床诊　断有可疑病理性ＬＰＲ患者进行ｐＨ检测，对证实有　反流的患者积极抗酸治疗并定期随访，就上述问题　进行分析与总结，证明此项检查对ＬＰＲＤ的诊断具　有较高的价值，适合在临床中广泛应用。　资料与方法　研究对象　２００６年８月至２００６年ｌ０月收集来我院耳鼻咽　喉科就诊的慢性咽喉炎患者５０例，这些患者均由同　医师诊断可疑有咽喉反流性因素的慢性咽喉炎。　９８％以上的患者主诉有发音障碍、咽部异物感、慢性　咳嗽、频繁清嗓这４项症状中的１项或１项以上。　其他较少见症状还可有反酸、呼吸困难等。局部查　体及病史采集未发现有感染性或变应性因素存在。　纤维喉镜检查４３例见双侧杓状软骨黏膜红斑水肿，　６例出现双侧杓状软骨或杓间区溃疡，１１例可见后　联合区域增生。经患者同意后以就诊时间为配伍因　素，按照区组随机排列方法分组。第一组患者治疗　前先行２４　ｈ咽喉ｐＨ检测，确诊为病理性ＬＰＲ者作　为试验组再进行抗酸治疗；另一组患者作为对照组　直接采取试验性抗酸治疗。在接受２４　ｈ　ｐＨ检测的　２５例患者中，无ＬＰＲ现象患者５例，有ＬＰＲ现象但　未达到病理性诊断标准者３例，病理性ＬＰＲ患者１７　例，列为试验组，占总检测例数的６８．０％。试验组　患者年龄２ｌ～４９岁，平均４０．１２岁；体重指数（ｂｏｄｙ　ｍａｓｓ　ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）ｌ９．８２～３１．６０　ｋｇ／ｍ　，平均　２５．００　ｋｇ／ｍ　；男性ｌ３例，女性４例；其中伴声带息　肉２例，声带白斑１例，伴声带接触性肉芽肿　５例，有一过性喉痉挛病史患者４例。对照组共　２５例，年龄２４～６８岁，平均４４．５２岁；ＢＭＩ　２０．９４～　２８．５２　ｋｇ／ｍ　，平均２３．７８　ｋｇ／ｍ　；男性ｌ４例，女性　１１例；其中伴接触性肉芽肿ｌ例，声带息肉２例，声　带白斑３例，伴有一过性喉痉挛病史３例。　二、方法　１．ｐＨ检测前注意事项：检查前所有患者必须　停用质子泵抑制剂（ｐｒｏｔｏｎ　ｐｕｍｐ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＰＰＩ）药　物至少１周以上，Ｈ２受体阻滞剂或胃动力药停用　４　ｄ。在监测前６　ｈ或监测中不能运用抗酸剂。患者　被要求把监测期间所有的活动记录下来，包括饮食　时间，饮食种类，躺下睡觉以及症状出现的时间，以　便次１３做数据分析。所有的患者在监测期间除禁食　酸性食物以外，鼓励正常饮食以及活动。　２．ｐＨ检测仪及导管定位：采用荷兰产ＯＲＩＯＮ　
    维普资讯http://www.cqvip.com！生　旦　４２鲞第１１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ．Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２００７．Ｖ０１４２．Ｎ０．１１　便携式ｐＨ检测仪，导管采用Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ产双通道外　置参考ｐＨ导管（两传感器之间间隔１５　ｃｍ）。所有　患者均于上午８：００左右在检查室鼻腔局部喷人麻　黄素收缩鼻甲，丁卡因表面麻醉。由两位医护人员　配合，将ｐＨ导管自患者一侧鼻腔置人，在外接监视　器的纤维喉镜引导下将ｐＨ导管近端传感器探头放　于双侧杓状软骨下缘以下约２　ｃｍ处，并使食管人口　黏膜将传感器包裹。由两位医护人员确认位置无误　后将ｐＨ导管固定，外置参考电极固定于患者胸骨　柄处，连接检测仪显示数据正常后开始记录。交待　患者完成２４　ｈ日记，第二日将ｐＨ导管取出。　３．数据处理：运用Ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　Ｓｏｆｔｗａｒｅ　软件进行自动分析，分析完后改由人工手动分析。　每次ＬＰＲ事件定义依照国际统一的标准　Ｊ。患者　饮食、喝水及卧位时间均被输入分析软件，饮食或喝　水时间内出现的ｐＨ下降机器自动记为伪差。病理　性ＬＰＲ诊断标准采用目前运用最广泛的即２４　ｈ内　总的ＬＰＲ次数超过６．９次以上¨　，阳性者列为试验　组。经两次分析完毕后分别计算患者２４　ｈ立、卧位　反流时间，反流时间百分率，反流次数、指数，平均反　流时间和最长反流时间。　４．主观症状评估表的填写：试验组和对照组患　者在指定的医护人员指导下填写主观症状评估表，　为半开放式问卷，包括个人一般情况，咽喉食管疾病　史，抗酸药物服用史，及反流症状表，初步评估患者　反流严重程度。反流症状评估借鉴Ｂｅｌａｆｓｋｙ等¨ｌ＿　在２００２年制订的ＬＰＲ评估量表（ｒｅｆｌｕｘ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｉｎｄｅｘ）中所列出的反流常见自我症状，包括最近一　个月内是否有发音障碍、清嗓动作、咽部异物感、慢　性咳嗽、多痰、进食或平躺后咳嗽、呼吸困难或喉痉　挛、反酸或胃部烧灼感、吞咽困难等９项症状。我们　按每种症状的出现频率进一步细化，按照０分为从　来没有，１分为偶尔发生，２分为每周１、２　ｄ，３分为　每周３、４　ｄ，４分为每周５、６　ｄ，５分为每天发生，对每　个问题分别打分，并将患者每项得分相加得出总分。　５．治疗及随访：试验组和对照组中伴声带息　肉、声带肉芽肿和声带白斑的患者均行全麻支撑喉　镜下ＣＯ，激光辅助声带肿物切除术。两组均给予　奥美拉唑２Ｏ　ｍｇ每日２次的抑酸治疗，３个月后进　行随访。将所有主观自觉治疗有效患者症状评分下　降值取９５％有效区间，定义主观症状评估总分下降　≤４分即为治疗无效，＞４分为有效，根据两组症状　改善程度评价２４　ｈ　ｐＨ检测在诊断ＬＰＲＤ中的　价值。　６．统计学分析：运用ＳＰＳＳ　１３．０软件建立资料　库行数据分析。采用Ｋｏｌｍｏｇｏｒｏｖ—Ｓｍｉｍｏｖ检验数据　分布的正态性，符合正态分布的数据采用ｘ－１－ｓ表　示。以独立样本ｔ检验分析两计量资料的差异性，　方差不齐数据采用ｔ　检验。ｘ　检验分析两计数资　料差异性。检验水平以Ｐ＜０．０５为有统计学意义。　结　果　治疗前反流症状评分结果　在诊断为病理性ＬＰＲ的ｌ７例试验组患者中，　出现最多的症状为发音障碍，得分为（３．４７－１－１．５５）　分，对反酸这一反映病理性胃食管反流典型症状的　回答，６例回答没有，６例回答偶尔，２例回答每周３、　４　ｄ，１例回答每周４、５　ｄ。平均得分（１．００－１－１．２３）　分，总体阳性率不高。得分最低的为吞咽困难，得分　为（０．０６－１－０．２４）分。试验组总分平均（１４．８８－１－　４．１　１）分，对照组总分平均（１３．００－１－４．１７）分，组间　治疗前总分差异无统计学意义（ｔ＝１．４４４，Ｐ＞　０．０５）。　二、试验组反流指标的检测　在ｌ７例诊断为病理性ＬＰＲ的患者中，２４　ｈ平　均总反流次数（３５．７１－１－４１．７０）次，总反流时间　（３５．７１－１－３３．１９）ｍｉｎ，总反流指数（每小时反流次　数）为（１．５３－１－１．７３）次／ｈ，每次反流平均时间（１．１２　±０．９１）ｍｉｎ，总反流时间百分率（２．８４±２．７４）％，　最长反流时间（８．１４±９．０７）ｍｉｎ。立卧位反流指标　差异见表１。可见立、卧位反流次数和每次反流平　均时间差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０５）。反流　时间、反流指数、反流时间百分率及最长反流时间在　立、卧位之间差异无统计学意义。　三、抗酸治疗后随访　根据患者自评，试验组ｌ７例患者中治疗有效者　ｌ４例，占８２．４％；无效者３例，占１７．６％；所有患者　均服用奥美拉唑抑酸治疗３个月以上。对照组　２５例失访２例不统计，２３例中治疗有效者ｌ２例，占　５２．２％；无效者１１例，占４７．８％，包括２例自行停药　及未规律服药者。两组抗酸治疗效果比较，ｘ　＝　３．９１，　＝１，Ｐ＜０．０５，有效率差异有统计学意义。　试验组总分平均下降（７．４７±３．１８）分，其中无　效者总分平均下降（２．Ｏ０±１．Ｏ０）分，有效者总分平　均下降（８．６４±１．９８）分。对照组症状评估总分下　降（３．９６±４．２５）分，无效者总分下降（０．３６±２．７７）　分，有效者总分平均下降（７．２５±２．０９）分。试验组　与对照组之间抗酸治疗总分差值比较，ｔ＝２．８６４，　
    维普资讯http://www.cqvip.com咽喉头颈外科杂志２ｏ０７年ｌ１月第４２卷第ｌ１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｐ＝０．００７，差异有统计学意义。　流性因素存在的声带息肉，行２４　ｈ　ｐＨ检测阴性，术　中冰冻及术后病理诊断为早期声门癌。事实上，临　床中很多患者只出现上述体征中的一种或两种，而　在Ｈｉｃｋｓ等　的研究中发现，超过８７％的健康人至　少有一项以上的体征支持ＬＰＲＤ的诊断。另外一个　主要的外在因素就是检查者的主观性。在Ｂｒａｎｓｋｉ　等　的研究中，把１２０例患者的喉镜检查录像分别　试验组患者治疗前后症状评估评分见表２，其　中发音障碍、清嗓动作、进食或平躺后咳嗽、慢性咳　嗽及总分治疗前后差异比较Ｐ＜０．０１，而多痰、咽部　异物感、反酸烧灼感治疗前后差异比较Ｐ＜０．０５，除　多数人不存在的吞咽困难项和呼吸困难喉痉挛项，　其余７项及总分差异均有统计学意义。　讨　论　给五位不同的耳鼻咽喉科专家诊断，发现用喉镜检　查诊断ＬＰＲＤ存在很大程度上的主观性，因此不推　荐采用。最近，Ｂｅｌａｆｓｋｙ等　提出了一个由八项体　征组成的ＬＰＲ体征量表，也是用以大体判断并评估　ＬＰＲ的严重性而非确诊。虽然目前有些实验室已经　在尝试通过测试口腔中胃蛋白酶、碳酸酐酶等寻找　ＬＰＲＤ的诊断难点　ＬＰＲＤ包括很多非特异性症状，例如咽部异物　感、发音障碍、慢性清嗓动作、喉痛发作性喉痉挛、慢　性咳嗽等。美国支气管食管协会公布的数据显示，　慢性清嗓动作、慢性咳嗽、咽部异物感和发音障碍最　能提示有病理性ＬＰＲ的存在。与ＬＰＲ有关的发音　障碍既可表现为严重声嘶，也可表现为发音易疲劳　感，或是微小的嗓音改变。而持续性的慢性咳嗽在　部分患者中可作为惟一症状表现出来。慢性清嗓或　喉部疼痛通常是一种伴随症状。Ｑａｄｅｅｒ等¨　曾报　道６０％以上的ＬＰＲ患者都会出现双侧杓状软骨或　后联合区域局部水肿、红斑的体征，这也被很多耳鼻　咽喉科医师作为诊断ＬＰＲ的最常用方法　，但这　种体征也同样缺乏特异性。病理性ＬＰＲ阳性体征　确诊ＬＰＲＤ的简便方法，但都只停留在实验室阶段。　目前为止，被公认的诊断金标准只有咽喉２４　ｈ　ｐＨ　检测，而且随着目前ｐＨ导管的改进，这项检查可以　被大多数患者接受。虽然目前有观点认为如果临床　怀疑有ＬＰＲＤ时可以试验性抗酸治疗３个月，对于　症状无改善的患者再行２４　ｈ　ｐＨ检测，但是由于中　国的国情，试验性抑酸药物治疗费用与一次２４　ｈ　ｐＨ　检测费用相当，直接行２４　ｈ　ｐＨ检测确诊不失为一　种较好的选择。　二、咽喉部２４　ｈ　ｐＨ检测在诊断ＬＰＲＤ中的价值　本项研究中，对临床怀疑有ＬＰＲ的患者部分进　行２４　ｈ咽喉ｐＨ检测，筛选出病理性ＬＰＲ阳性患者　并给予抗酸治疗，３个月后总体治疗有效率为　８２．４％；而未进行筛选的对照组患者抗酸治疗总体　有效率为５２．２％。两组之间治疗有效率存在统计　学差异。可见２４　ｈ咽喉部ｐＨ检测作为诊断依据有　重要价值，不仅能提高治疗有效率，而且大大减少医　包括：①声门后联合区域的红斑、水肿，在长期反流　的患者中可出现杓问或后联合区域的增生；②声带　的肉芽肿或溃疡；③双侧杓状软骨黏膜的红斑和水　肿；④假性声带沟，为弥漫型声门下水肿的表现；　⑤声带水肿血管扩张。ＬＰＲＤ之所以诊断困难，主　要是由于其症状缺乏特异性，其他情况如吸烟、过　敏、神经官能症等其他致病因素也能引起相同的体　征。在我们的研究中，有１例患者临床怀疑为有反　疗费用，避免了过度医疗，适合在临床普遍开展。　表１　２４　ｈ咽喉ｐＨ检测１７例病理性ＬＰＲ患者不同体位的反流指标比较（　±ｓ）　评估时间　发音障碍　清嗓　多痰　吞咽困难　荔售　《２；　慢性咳嗽　反酸烧灼感　总分　治疗前　３．４７－１－１．５５　２．２９－１－１．３１　２．２４－１－１．１５　０．０６±０．２４　１．４７±１．４２　０．５３±１．１３　２．８２±０．９５　１．００±１．２８　１．００±１．２３　１４．８８±４．１１　
    维普资讯http://www.cqvip.com８３８·　中华耳鼻咽喉头颈外科杂志２００７年１　１月第４２卷第１　１期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｖｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｍ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２００７．Ｖ　０ｌ　４２．Ｎｏ．１　１　三、病理性ＬＰＲ特点　在既往的研究中，ＬＰＲＤ常被作为ＧＥＲＤ的食　管外表现　”Ｊ，目前观点认为，ＬＰＲＤ是不同于　ＧＥＲＤ的一类疾病，且和肥胖无关¨引。虽然少部分　患者同时患有两种疾病，但是大多数ＬＰＲ患者的食　管蠕动通常是正常的，而没有胃食管反流，也没有反　酸或烧灼感的症状。典型的ＬＰＲＤ发生在那些只存　在少量的胃食管反流现象的患者，虽然这些少量的　生理性反流不会造成反流性食管炎等疾病，但是由　于存在上食管括约肌功能障碍而导致胃内容物进一　步反流至咽喉部而出现原发的咽喉部症状　’　。病　理性ＬＰＲ的另一特点在于白天反流次数多，每次反　流时间短；而晚间反流次数少，每次反流时间长，这　与晚间吞咽次数减少，导致胃酸在咽喉部清除能力　下降有关。我们研究中的ｌ７例确诊病理性ＬＰＲ患　者的立、卧位反流次数、每次反流时间与上述特点　相符。　四、ＬＰＲＤ的抑酸治疗　对于ＬＰＲＤ的抑酸治疗，目前国际上的观点较　为一致。ＰＰＩ类药物是被推荐的一线药物，Ｈ２受体　抑制剂作为二线用药运用于治疗后程或者ＰＰＩ的辅　助用药。本项研究采用奥美拉唑治疗３个月后患者　有不同程度的症状改善，收到较好疗效。由于正常　咽喉黏膜抗酸能力很弱，所以必须严格抑酸治疗，推　荐剂量一般为奥美拉唑２０—４０　ｍｇ每日两次。大多　数患者在治疗开始后２至３个月内症状有不同程度　的改善，但是要达到治愈，需要６个月或更长时间。　如今维持６个月的治疗方案被普遍推荐。目前认为　长期ＰＰ１治疗比较其他种类的抑酸药来说较为安全　有效，但可造成维生素Ｂ１２缺乏。对于那些不愿接　受２４　ｈ咽喉部ｐＨ监测的患者来说，试验性抑酸治　疗也可作为一种诊断方法。目前的观点是，对于临　床疑似咽喉反流的患者，可进行３个月的试验性抑　酸治疗，３个月后对临床症状和体征进行评估，如果　较前无改善甚至加重，则需做２４　ｈ咽喉部ｐＨ监测　以明确是否有反流现象；如症状有改善，则建议继续　治疗至６个月。　参考文献　Ｋｏｕｆｍａｎ　ＪＡ．Ｌａｒｙｎｇｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ　ｉｓ　ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｆｒｏｍ　ｃｌａｓｓｉｃ　ｇａｓｔｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｅａｒ　Ｎｏｓｅ　Ｔｈｒｏａｔ　Ｊ，２ＯＯ２，８１：７－９．　［２］　Ｂｅｌａｆｓｋｙ　ＰＣ，Ｐｏｓｔｍａ　ＧＮ，Ｋｏｕｆｍａｎ　ＪＡ．Ｔｈｅ　ｖａｌｉｄｉｔｙ　ａｎｄ　ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｆｌｘｕ　ｉｆｎｄｉｎｇ　ＳＣＯｒｅ（ＲＦＳ）．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２００１，　ｌ１１：１３１３－１３１７．　［３］Ｗｉｅｎｅｒ　ＧＪ，Ｋｏｕｆｍａｎ　ＪＡ，Ｗｕ　ＷＣ，ｅｔ　ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｏａｒｓｅｎｅｓｓ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｔｏ　ｇａｓｔｒｃｏｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ　ｄｉｓｅａｓｅ：ｄｏｃｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　２４一ｈ　ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ　ｐＨ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ．Ａｍ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｃｏｎｔｅｒｏｌ，１９８９，８４：　ｌ５０３一ｌ５０８．　［４］Ｒｅｕｌｂａｃｈ　ＴＲ，Ｂｅｌａｆｓｋｙ　ＰＣ，Ｂｌｌａｏｃｋ　ＰＤ，ｅｔ　ａ１．Ｏｃｃｕｌｔ　ｌａｒｙｎｇｅａｌ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ｉｎ　ａ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ｂａｓｅｄ　ｃｏｈｏｒｔ．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ．２００１．１２４：４４８－４５Ｏ．　［５］Ｋｏｕｆｍａｎ　ＪＡ．Ｔｈｅ　ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｉｃ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｃｏｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｒｅｌｆｘｕ　ｄｉｓｅａｓｅ（ＧＥＲＤ）：ａ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ　ｏｆ　２２５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｓｉｎｇ　ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ　２４一ｈｏｕｒ　ｐＨ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ａｎｄ　ａｎ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ａｃｉｄ　ａｎｄ　ｐｅｐｓｉｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｌａｒｙｎｇｅａｌ　ｉｎｊｕｒｙ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，１９９１，１０１（４　Ｐｔ　２　Ｓｕｐｐｌ　５３）：ｌ－７８．　［６］Ｙｌｉｔｌａｏ　Ｒ，Ｌｉｎｄｅｓｔａｄ　ＰＡ，Ｒａｍｅｌ　Ｓ．Ｓｙｍｐｔｏｍｓ，ｌａｒｙｎｇｅａｌ　ｆｉｎｄｉｎｇ　ａｎｄ　２４一ｈｏｕｒ　ｐＨ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ　ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｏ—ｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ．２００１，ｌｌ　ｌ：　ｌ７３５一ｌ７４１．　［７］Ｍｉｌｌｅｒ　ＦＡ，Ｄｏｖａｌｅ　Ｊ，Ｇｕｎｔｈｅｒ　Ｔ．Ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｌｙｉｎｇ　ｐＨ　ｐｒｏｂｅ　ｆｏｒ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｃｉｄｐｅｐｔｉｃ　ｄｉａｔｈｅｓｉｓ．Ａｒｃｈ　ｓｕｒ＝ｇ，１９６４，８９：１９９－２０３．　［８］Ｏｅｌｃｓｈｌａｇｅｒ　ＢＫ，Ｅｕｂａｎｋｓ　ＴＲ，Ｍａｒｏｎｉａｎ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｙ　ａｎｄ　ｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｐＨ　ａｒｅ　ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔａｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｏｃｓｏｐｈａｇｅａｌ—ｌａｒｙｎｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ．Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ　Ｓｕｒｇ，２００２，６：　ｌ８９一ｌ９４．　［９］Ｗｉｌｌｉａｍｓ　ＲＢ，Ａｌｉ　ＧＮ，Ｗａｌｌａｃｅ　ＫＬ，ｃｔ　ａ１．Ｅｓｏｐｈａｇｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ａｃｉｄ　ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ：ｄｕａｌ　ｐＨ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｆｏｒ　ｉｔｓ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｓｉｇｈｔｓ　ｉｎｔｏ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，１９９９．１１７：１０５ｌ—　ｌ０６１．　［１０］Ｖｉｎｃｅｎｔ　ＤＡ　Ｊｒ，Ｇａｒｒｅｔｔ　ＪＤ，Ｒａｄｉｏｎｏｆｆ　ＳＬ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｐｒｏｘｉｍａｌ　ｐｒｏｂｅ　ｉｎ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｐＨ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ：ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ａ　ｎｏｒｍａｔｉｖｅ　ｄａｔｂａａｓｅ．Ｊ　Ｖｏｉｃｅ，２０００，１４：２４７－２５４．　［１１］Ｂｅｌａｆｓｋｙ　ＰＣ，Ｐｏｓｔｍａ　ＧＮ，Ｋｏｕｆｍａｎ　ＪＡ．Ｖａｌｉｄｉｔｙ　ａｎｄ　ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｌｆｕｘ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｉｎｄｅｘ（ＲＳＩ）．Ｊ　Ｖｏｉｃｅ，２００２，１６：２７４－２７７．　［１２］Ｑａｄｅｅｒ　ＭＡ，Ｓｗｏｇｅｒ　Ｊ，Ｍｉｌｓｔｅｉｎ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｌａｒｙｎｇｅａｌ　ｓｉｇｎｓ　ｉｎ　ｌａｒｙｎｇｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｒｅｆｌｘｕ．　Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２００５，ｌ　１５：１９４７—１９５２．　［１３］Ａｈｍｅｄ　ＴＦ，Ｋｈａｎｄｗａｌａ　Ｆ，Ａｂｅｌｓｏｎ　ＴＩ，ｅｔ　ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｌａｒｙｎｇｉｔｉｓ　ｓａｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ：ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｐａｔｔｅｒｎｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｓｔｓ　ａｎｄ　ＥＮＴ　ｐｈｙｓｉｃｉｎａｓ．Ａｍ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｃｏｎｔｅｒｏ１．２００６，１０１：４７０－４７８．　［１４］Ｈｉｃｋｓ　ＤＭ，Ｏｕｒｓ　ＴＭ，Ａｂｅｌｓｏｎ　ＴＩ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｏｆ　ｈｙｐｏｐｈａｒｙｎｘ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｇａｓｔｒｃｏｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ　ｉｎ　ｎｏｒｍａｌ　ｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ．Ｊ　Ｖｏｉｃｅ，２００２，１６：５６４－５７９．　［１５］Ｂｒａｎｓｋｉ　ＲＣ，Ｂｈａｔｔａｃｈａｒｙｙａ　Ｎ，Ｓｈａｐｉｏｒ　Ｊ．Ｔｈｅ　ｒｅｌｉｂａｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓａｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｌａｒｙｎｇｅａｌ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｌａｒｙｎｇｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２００２，ｌ　１２：１０１９—　１０２４．　［１６］龚齐，周康年．反流性咽喉炎与胃食管反流病的关系研究．　临床耳鼻咽喉科杂志，２００１，１５：５４８—５４９．　［１７］王晓巍，倪道凤．胃食管反流与慢性咽喉炎．中华耳鼻咽喉　科杂志，２００４，３９：５５－５８．　『ｌ８］Ｈａｌｕｍ　ＳＬ，Ｐｏｓｔｍａ　ＧＮ，Ｊｏｈｎｓｔｏｎ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｓｏｌａｔｅｄ　ｌａｒｙｎｇｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ　ａｒｅ　ｎｏｔ　ｏｂｅｓｅ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ．２００５．１ｌ５：　ｌＯ４２一ｌＯ４５．　［１９］Ｐｏｓｔｍａ　ＧＮ，Ｔｏｍｅｋ　ＭＳ，Ｂｅｌａｆｓｋｙ　ＰＣ，ｅｔ　ａ１．Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｍｏｔｏｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｌａｒｙｎｇｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ　ｉｓ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｔｏ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｃｌｓａｓｉｃ　ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｒｅｆｌｕｘ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ａｎｎ　Ｏｔｏｌ　Ｒｈｉｎｏｌ　Ｌａｒｙｎｇｏｌ，２００１，　１１０：１１１４—１１１６．　（收稿日期：２００７－０３－０１）　（本文编辑：何膺远）　

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