申

请

人

填

写

申请人

身份证号码

个 人 申 请 提 取 住 房 公 积 金 存 款 事 由

一、使用提取（在相应项打“√” 并填写相应空格）：

（ ）购房（偿还购房贷款）； （ ）自建、大修住房； （ ）租房。

购（还贷）、建、租房地址： 。

购、建、租房时间： ； 购、建、租房金额： ； 贷款金额： 。

二、销号提取（在相应项打“√” 并填写相应空格）：

1．（ ）退休；（ ）出境定居；（ ）完全丧失劳动能力，并与单位终止劳动关系。

2．（ ）在职期间死亡；提取人姓名 ；

身份证号码 。

提取人签章：

代办人签章：

联系电话： 年 月 日

申请提取金额

(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分

（小写）￥ 元

缴

存

单

位

意

见

注：房屋首次提取或销号提取时须缴存单位盖章确认；个人明细已封存的，同一房屋再次提取的，不需要单位盖章确认（红色内容不用打印。只作备注作用）

(公章)

年 月 日