4月三级护理查房

一、时间：2015年4月28日16:00

二、地点：急诊科

三、主持人：章莉护士长

四、参加人员：

副主任护师：陶 琼

主管护师：万艳芳

护 师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍

护 士：吴 丹、王群、岳 澜、罗芮、张颖、张露露、梅 豆、靳 艳

5、查房内容：高血压的护理

（一） 病史汇报

患者刘华斌，4床，男，68岁，患者“复头晕，头痛10余年，再发加重1周”于2015年4月6日入院。现在见：患者神清，精神差，头晕、头胀痛痛时作，无视物旋转，无恶心呕吐。

测T36.5℃，P62次/分，R18次/分，BP168/100mmHg

查体：患者神志清，精神可，体型偏胖，对答切题，查体合作。体温36.5度，呼吸20次/ 分，心率66次/分，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口无歪斜，皮肤黏膜色泽正常。

（2）入院诊断

中医诊断：眩晕 肝阳上亢

西医诊断：高血压3级 极高危

（3）治疗方案

1、中医：平肝潜阳 清肝泻火

2、西医：脱水、扩管、降压对症治疗

（4）护理诊断

1、头痛 与血压升高有关

2、有受伤的危险 与头晕、视力模糊及意识改变有关

3、知识缺乏 缺乏高血压相关知识

4、潜在并发症 高血压危象、脑血管意外

(5）护理措施

1.心理护理：

⑴鼓励患者表达自身感受。

⑵教会患者自我放松的方法。

⑶针对个体情况进行针对性心理护理。

⑷鼓励患者家属和朋友给予患者关心和可支持，鼓励患者增强信心。

⑸解释高血压治疗的长期性、依从性的重要性，同时告诉患者一般预后良好。

2.病情观察及护理：

⑴观察患者头痛情况，如头痛程度、持续时间，是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状；减少引起或加重头痛的因素。

⑵观察并记录患者血压变化，做到“四定”，即定时间、定体位、定部位、定血压计。

⑶知道避免受伤的潜在维修间因素，如避免迅速改变体位、病室内有障碍物、地面滑等，必要时使用床档。

⑷服用利尿剂患者注意观察尿量和电解质，特别是血钾情况。

⑸脑出血患者注意观察神志、生命体征。

⑹脑出血伴烦躁患者注意安全管理，必要时使用保护性约束具保护患者，避免受伤。

3.用药护理：

⑴指导患者遵医嘱按时正确降压药物治疗。

⑵密切观察患者用药后的效果及药物副作用。

⑶指导患者服药后动作缓慢，警惕直立性低血压的发生。

4.合理膳食：低盐、低脂肪、低胆固醇饮食；补充适量蛋白质；限制饮酒及避免刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等；摄入低热量或中等热量的均衡饮食，多吃水果、蔬菜；少食多餐，因进食过饱，会增加心脏负担。

5.适度运动：根据体力适当活动，一般每周3~5次有氧运动，每次30~45min。

6.生活方式：生活规律，忌烟限酒，保持心情舒畅。

7.预防并发症：

预防脑血管疾病、心脏衰竭、肾衰竭以及视网膜病变等高血压的四大并发症，

⑴.避免危险因素：教导病人理解保持良好心态和遵医嘱服药对于预防高血压并发症的重要意义。平时注意遵照医嘱服药，规律测量血压，选择适当的饮食，保证每日充足的休息与睡眠，避免情绪紧张。

⑵病情监测：定期监测血压，如发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神智改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医师。注意观察头痛的性质、精神状态及语言能力，以便及早发现有无脑血管疾病等并发症。注意观察有无心脏衰竭、冠心病及肾衰竭的临床表现，以便早期发现、早期治疗。

补充发言：

章莉护士长：高血压病指以体循环收缩压和（或）舒张压持续升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。成人收缩压大于或等于160mmHg(21．3kPa)，舒张压大于或等于95mmHg(12．6kPa)为高血压；血压值在上述两者之间，亦即收缩压在141-159mmHg(18．9-21．2kPa)之间，舒张压在91-94mmHg(12．1-12．5kPa)之间，为临界高血压。

陶琼（副主任护师）：高血压重在生活调理，控制体重与减肥：提倡合理膳食控制体重，多去两斤肉，多 长两年寿。饮食要合理，以清淡少脂为原则，多吃新鲜的蔬菜和瓜果，适当多吃禽蛋白质高的食物如：鱼、虾，主食以粗粮为主，7-8分饱为好，少吃甜食。膳食限盐：人均限盐量6克/日。每天所吃食物本身就含在2-3克盐，因此每日调味品的食盐要控制在5克以下较合适。

万艳芳（主管护师）增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。

卢毓（护师）：应该在医生的指导下服用降压药，做好自我检测。头痛，头晕、头胀、颈部扳住感、耳鸣、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、烦闷、乏力、四肢麻木、心悸等。此外，还可出现身体不同部位的反复出血，如眼结膜下出血、鼻衄、月经过多，少数有咯血等。

熊妍（护师）：高血压危象在高血压病的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显上升，致使血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高血压危象。病人出现剧烈头痛、头晕，亦可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。有的伴随植物神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发拌等；严重者，尤其在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑病等。