抗凝及抗血小板药物应用及护理

抗凝药是指能降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步发展的药物

抗凝药物的基本分类

1、阻止纤维蛋白形成的药物：肝素、低分子肝素、华法林、蚓激酶等

2、促进纤维蛋白溶解的药物：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等

3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷等

一、阻止纤维蛋白形成的药物

1、肝素类

成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子

机制：

在体内外都有抗凝血作用

与凝血酶原-III结合，对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。

2香豆素类

华法令：为香豆素类口服抗凝剂，结构与VitK类似

机制：

竞争性拮抗VitK的作用，使维生素依赖的凝血因子作用产生障碍，致II、VII、IX、X失活，使凝血酶原时间延长。

对已经合成的凝血因子因子并无直接对抗作用。

华法林没有溶栓（化栓）的作用

药动学论

1、口服吸收迅速，生物利用度100%作用发挥慢

2、半衰期36-42小时

3、几乎完全通过肝脏代谢清除，主要通过肾脏排泄

4、剂量反应关系变异很大，因此需要严密监测INR

5、受遗传因素及环境因素的影响，小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生

6、药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能

小结—不宜合用的药物

1、解热镇痛药

2、广谱抗生素

3、镇静剂

4、同化激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素

5、口服降糖药

6、抗结核药

7、制酸药、轻泻药

监测

1、用药的第一周每3天监测1次INR。

2、INR达到治疗目标并维持至少两天，1周监测1次

3、当INR稳定后对于门诊患者，可以每4周监测1次

INR目标值

多数75岁以下的房颤患者2.5（2.0-3.0），75岁以上出血高危患者2.0（1.6-2.5）

不良反应

1、常见的不良发应是出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等

2、对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗

3、输入新鲜的血液。

二、促进纤维蛋白溶解的药物

尿激酶

1、来源：健康人尿液中提取的蛋白水解酶，也可由

2、机制：直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解

注意事项

1、不可肌注给药。否则可发生红肿，静注后穿刺部位要加压。

2、现用现配。溶解后存放会失去活性，使药效降低。

3、本药稀释宜用近中性液体，避免酸性液体，易使之降解。

三、抗血小板药物

1、阿司匹林

1）、成份：乙酰水杨酸

大剂量用于解热镇痛抗炎抗风湿，小剂量用于抗血小板聚集。

2）机制：抑制血小板生成

药代动力学：

1）普通阿司匹林口服后，被胃和十二指肠快速吸收，并在15—20分钟内达到最大的血药浓度。

2）肠溶片相对普通片吸收延迟3-6h

3）吸收后迅速水解为水杨酸，在肝脏代谢，水杨酸的消除呈剂量依赖性，半衰期可从小剂量的2-3h到高剂量的15h

用法用量：

1）普遍推荐剂量：75-150mg po qd，大剂量未增加疗效，确增加了出血风险

2）阿司匹林普通制剂于晨起6～8时服用，药效高，体内排泄和消除慢

3）阿司匹林肠溶制剂晚餐后30～60 min是服用最佳时间，因为需3～4 h才达血药峰值，且18～24时是人体新血小板生成的主要时段。

2、氯吡格雷

药代动力学

1）吸收（口服）：快速，不受食物或者抗酸药物影响

2）代谢：快速肝脏代谢

3）半衰期：8小时

4）标准剂量: 75mg每天一次8天后达到稳态时

5）负荷剂量：300mg能快速起作用

3小时内提供全部的抗血小板效果

不良反应

1）皮疹（4%）

2）腹泻（5%）

3）腹痛（6%）

4）消化不良（5%）

5）颅内出血（0.4%）

6）消化道出血（2%）

7）严重粒细胞减少（0.04%）

3、替罗非班（欣维宁）

药理作用：抑制血小板聚集、延长出血时间、抑制血栓形成。

其抑制作用与剂量成正比。

注意事项：

1)抑制作用是可逆性的，当停止给药3小时左右以后，出血时间可恢复到正常。

2)严重肾功能不全患者应用时其血浆清除率可降低50%以上，因此需减少用药剂量，减慢输注速率

3)哺乳期妇女在用药期间应停止哺乳。

药物相应作用

1)与阿加曲班、阿司匹林、维生素A、软骨素、多昔单抗、低分子肝素有增加出血的危险性。

2)与当归、茴香、山金车、月见草、绣线菊、野甘菊、越橘、黑穗醋栗、墨角藻、睡菜、波多、琉璃苣、猫爪草、芹菜、姜黄素、大蒜、黄芪、辣椒辣素、生姜、蒲公英、银杏、丁香油、山楂、甘草、益母草、黄芩、卡瓦(Kava)、丹参、大黄、红花油合用，有增加出血的危险性。

3）本品与地西泮存在配伍禁忌。

4）可与硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、盐酸肾上腺素、呋塞米、利多卡因、盐酸咪达唑仑、硫酸吗啡、硝酸甘油、氯化钾、盐酸普萘洛尔、法莫替丁配伍使用

四、护理

1、正确的采集标本

1）凝血实验标本最好单独采集。

2）止血带捆扎时间＜30s。

3）用7号以上针头注射器采血。

4）禁止标本溶血或凝集。

5）如在室温下放置超过2小时，易使凝血因子对热不稳定。

6）采集顺序：培养管--抗凝管--干试管

2、腹部

1）注射面积大

2）皮下脂肪多

3）毛细血管相对少

4）皮下温度恒定

5）药物吸收快

6）不受运动的影响

3、注射部位选择

1）为腹部脐上下5CM边界

2）左右为锁骨中线内外5CM范围（避开脐周1-2CM）

3）左右交替注射

4）2次注射点间距2CM

5）注射时避开皮肤破损处、手术瘢痕及有斑或痣的部位

饮食护理

1）具有活血化瘀作用的食物如：葡萄、柠檬、山楂、山药木耳、蘑菇等，中药如：三七、丹参、红花、当归、芍药等。

2）富含维生素K的食物有：西兰花、牛肝、猪肝、菠菜、南瓜、胡萝卜、西红柿酱、鱼肝油等。相反，维生素E则可增强华法林的抗栓作用

护理观察

1）严格遵医嘱给药，告知患者不漏服、不多服，手术的患者术前停服或停用抗凝药。

2）严密监测患者凝血象。

3）有无出血倾向：应观察皮肤黏膜有无出血点、鼻黏膜出血、牙龈出血、二便的颜色、关节积血、女性患者应警惕月经量是否增多、严重者为颅内出血。

4）警惕原发疾病如：痔疮、胃溃疡（呕血）、伤口出血（敷料渗血较多、引流量突然增多）。

5）观察患者是否有恶心、呕吐等症状。

6）建立抗凝药物观察表并及时规范记录。