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    康复科病历书写规范

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    痊愈科病历书写规范

    第四章病历书写规范与病房管理

    第1节痊愈病历

    一、痊愈病例的特色
    痊愈医学的对象是残疾者，其研究要点主假如以残疾为核心的一些问题，所以痊愈病历与其余临床科室为急性病患者所设的病历不一样，慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特色。
    1．以残疾为中心(disability-centered
    的病历
    其余临床专科病历则以疾病为中心
    主假如为有功能阻碍、需要痊愈的残疾人或

    (disease-centered。所以，痊愈病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所惹起的
    功能的丧失。在病历上应反应出功能的水平、阻碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾
    的适应状况和剖析痊愈上要解决的问题，拟定痊愈的方案。
    2．充足表现功能评定的病历
    工作的活动功能作出详细的评估，
    痊愈病历要对运动、感觉、语言、心理和生活、学习、
    特别重视评估节余的功能，
    。
    以估计痊愈的潜力，并拟定功
    能痊愈的战略（采纳的门路、要点等）
    3．综合评估的病历
    因为痊愈的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教
    育上、职业上和社会上都获取痊愈，所以，痊愈病历应全面反应出患者的心理状态、生活方
    式、职业状况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。
    4.跨科性评估的病历


    完好的痊愈病历需
    要由一个拥有跨科性质的痊愈专业协作组


    来采集和填写。痊愈医师对病历采集、体格检查和总的评估诚然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估构成的。治疗师，语言能力的评估要靠语言治疗师，
    比如进行多种作业能力的评估要靠作业
    心理、认知功能和精神状态的评估要靠痊愈心理
    因而可知，分科病历是必
    学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。要的。痊愈专业协作组经过分工合作，共同达成对患者的综合评估任务。
    二、痊愈病历与痊愈协作组
    痊愈专业协作组，在上述跨科性评估的病历中表现出以下几种功能：

    1．掌握患者的整体需求——认识的功能作为痊愈医学工作者不单要认识、认识患者
    职业能力和心理社
    躯体功能的阻碍，同时还一定认识这类躯体功能阻碍可能给患者在生活、会能力方面造成的影响程度，以及患者自己对痊愈疗效的希望值。了全面认识的基础上才能拟定出确实可行的痊愈治疗计划。
    2．对痊愈治疗的结果进行展望——展望的功能
    这样，在对患者的状况有
    痊愈专业协作组各成员在对患者进行
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    痊愈科病历书写规范

    病历采集、体检和整体评估的基础上，经协作组做出综合全面的评估，

    并以此为依照对经过
    痊愈医疗、训练以后患者可能达到的痊愈目标进行展望。

    3．决定痊愈治疗的基本目标——构想的功能痊愈专业协作组在综合研究、剖析患者
    评估资料的前提下，提出对患者的近期、中期和远期的痊愈治疗目标。
    4.决定痊愈治疗的内容和责任的分工——计划的功能
    在明确了对患者的痊愈治疗基
    本目标以后，专业协作组即提出详细的痊愈治疗计划并做出痊愈治疗的详细分工。
    5．落实痊愈计划的详细实行——推行的功能

    依据痊愈治疗的整体计划，痊愈专业协
    作组的有关成员，PT、OT、心理工作者等均分别去落实详细操作各自的痊愈治疗项目，使康复治疗计划进入实行阶段。

    6．小结和评定痊愈治疗的结果——评估的功能过程。也就是说，在痊愈治疗的进度中，
    这一操作贯串于对患者痊愈治疗的全
    要不停地依据痊愈治疗的成效，出现的问题合时地
    进行评估、商讨、小结，提出相应的应付举措。

    三、痊愈病历的三期评定

    痊愈评定，主假如指对患者的全面性功能评定，包含对运动、

    感觉、知觉、语言、认知、
    职业、社会生活等方面的功能性评定。完好的痊愈病历应该包含有“三期”评定的内容。通

    常，住院患者都由痊愈专业协作组对其进行“三期”评定，即早期评定、中期评定和末期评

    定。

    1．早期评定

    在对患者进行拟定痊愈计划和开始痊愈治疗以行进行的初次评定。一般
    是在患者住院后的一周至

    10日内达成。由协作组组长（一般由痊愈医师担当）牵头，由协
    集中商讨以下内容：找出患者的主要功能
    展望痊愈治疗成效以及可能影
    作组各专业成员依据各自对患者检查评估的状况，

    阻碍，确立痊愈治疗的目标，拟定痊愈治疗计划和注意事项，

    响痊愈治疗的要素，尽早对患者实行痊愈治疗。

    早期评定在整个痊愈治疗过程中起到重要作
    用。

    2．中期评定是在痊愈疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。假如患者住院时间
    并剖析改变的
    较长，可进行多次。目的是认识经过一段期间的痊愈治疗后功能的改变状况，原由，以此作为调整痊愈治疗计划的依照。

    3．末期评定是在痊愈治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行，其目的是估计
    将评定重
    患者总的功能状况，评论痊愈治疗成效，提出此后重返社会或进一步痊愈的建议。
    点放在与运动能力、生活自理能力、工作交际能力等相应的功能方面。往常评定的项目有：

    运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、均衡功能、关节运动协调能力等）、平时生
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    活能力评估、语言功能（听力、说话能力、书写能力等）

    、医学心理学检查（精神状态、心
    理及行为表现）、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发

    育评估检查等。

    四、对于病历的说明

    1、拟用表格的方式介绍

    2、内容要点突出、简略适用。

    3、项目内有“”者需填写；供给选择项目者仅需在相应项上打“√”即可；
    五、病历的内容
    以下为介绍的病历格式

    （一）一般状况姓名职业单位
    主要联系人姓名

    性别（男、女）年纪
    邮编
    籍贯婚姻（已婚、未婚）
    文化程度（大学、中学、小学、其余）
    电话
    邮编
    电话
    与患者关系
    邮编
    地址

    （二）主诉（疾病和残疾的主诉）
    （三）此刻史
    1．疾病和残疾的此刻史
    2．基本生活自理活动史（在记录表上相应处打“√”）
    MBI评定（满分为100，在相应分项上打“√”）(P337
    评
    独立
    10105510
    10





    分较少依靠
    0000
    级
    中等依靠


    完好依靠
    进餐入厕梳饰沐浴换衣体位转移行走*步行*用轮椅
    55


    50000

    15
    5

    3/19

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    上下楼梯10

    5
    无失禁
    0
    失禁1~2次/d


    失禁≥3次/d

    小便失禁**大便失禁****：只选一项，
    1010
    55
    00
    10分；）

    **：如用插管，能独自达成也记

    ***：若有潴留只给5分，在5分上打“√”，在其右用括号注明“潴留”。3.社会生活能力史（在记录表相应项内打“√”
    记录表
    正常
    有困难
    不可以

    接受教育劳动就业恋爱婚姻抚育儿女奉养老人文化娱乐社会活动执行公民义务
    （四）既往史（疾病与残疾史）

    （五）个人及婚姻家庭史1.兴趣：





    喜好：


    善于：

    性格：
    单位：邮编：
    2.配偶：姓名：

    性别（男、女）



    年纪：


    职业：
    。
    ）

    电话：

    能否近亲婚配（是、否），遗传病（无、有、性质


    3.主要奉养人：

    与患者关系：
    性别（男、女）

    姓名：单位：
    年纪：


    职业：
    。

    4.家庭经济状况：

    主要肩负着姓名：职业：

    与患者关系：



    。
    电话：

    单位：

    5.家庭成员：

    老人人数：儿女人数：其余：
    经济自立者经济自立者


    人人

    经济不自立者经济不自立者


    人人
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    （六）职业史
    患者伤病前职业名称：

    。



    性质（体力、脑力）；

    工作时间（全天、半天、不定）
    %

    ；
    酬劳占家庭总收入的

    （七）体格检查及痊愈评定1.一般状态：
    T
    （1）头颈：（2）眼：（3）耳：（4）齿：（5）心脏：
    心率：
    次/min；
    节律：（齐、不齐）；
    杂音：
    ：P：R：BP：
    （如正常填“正常”，异样则说明）
    视力：（正常、减退、丧失）听力：（正常、减退、丧失）
    。
    震颤：；心界：（正常、扩大、其余）心功能容量：美国医学会永远病损评定指南（GEPI，见附表一）标准（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）心脏功能容量（FC）：
    （6）肺：
    望：触：叩：听：
    肺功能损害程度分级：美国医学会病损评定指南（GEPI：见附表二）（7）腹：
    肝：脾：其余：
    （8）排泄系统：
    排便控制：（正常、失禁、潴留）；排便频次：
    次/d
    MET：



    排尿控制：（正常、失禁、潴留）；膀胱容积：（大、小、正常）；
    排尿频次：
    肛门、尿道口：
    （9）生殖器官：（10）皮肤：2．上肢
    （1）上臂周径：L：
    前臂周径：L：
    （2）功能阻碍和（或）畸形：
    cmcm


    ：
    ：



    次/d
    RR
    cm

    cm
    （上肢、上臂、前臂）长度
    肩：肘：腕：
    L：cmR
    ：
    cm


    指：
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    （3）瘫痪：部位：

    性质：
    偏瘫：Brunnstrom级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）（见附表三）
    MAS
    分；
    Fual-Meyer
    评分
    GEPI）标准
    分；（见附表四）
    上肢瘫：痉挛Ashworth分级：
    （4）手指功能：美国医学会永远病损评定指南（
    拇指功能损害
    指功能损害指功能损害
    %%%
    ；相当于手损害的；相当于手损害的；相当于手损害的
    %%%
    ；相当于上肢损害的；相当于上肢损害的；相当于上肢损害的
    %；%；%；
    （5）Carrol上肢功能试验：评分分
    印象，功能：（轻微、很差、差、不完好、完好、极佳）
    （6）手感觉缺失与功能丧失的关系：
    美国医学会永远病损评定指南方法
    功能丧失%
    （7）手运动功能恢复级（BMRC法）。（8）手感觉恢复程度（BMRC法）。
    （9）截肢：肩离断、上臂、前臂、其余。（10）矫形器、假肢的种类和适合性初评
    。
    （11）上肢缺损与功能丧失的关系：美国医学会永远病损评定指南
    (GEPI标准：
    缺损水平；功能丧失相当于整个手指功能的%
    ；
    整个手功能的%
    ；整个上肢功能的
    %
    ；整个人体功能的
    %
    （12）截肢及安装假肢后的功能级：工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、
    V
    3.下肢
    （1）股周径L
    cmRcm小腿周径L
    cm
    R
    cm

    （下肢、股、胫）长度
    L
    cmR
    cm
    。

    （2）功能阻碍和（或）畸形：
    髋膝踝（3）瘫痪：

    部位：

    ；
    性质：


    ；
    偏瘫：Brunnstrom级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）

    MAS

    分；Fual-Meyer评分
    分；

    截瘫：Ashworth分级：
    ；
    （4）步行功能：Holden步行功能级（FAC）：（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）
    （5）步态：形态特色：
    步态；

    步长：；步频：
    ；步态周期：
    ；
    站立相占%
    ；迈步相占%

    ；
    运动学参数：关节角度曲线：
    关节；结果：（正常、异样）
    角度—角度图：
    关节；结果：（正常、异样）
    动力学参数：地反响力曲线：特色；步行能量剖析(PCI：；动向肌电图：
    ；
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    。




    痊愈科病历书写规范

    （6）截肢水平
    （7）功能丧失：美国医学会永远病损评定指南
    趾的%
    （8）假肢种类：
    （9）假肢适合性评定：
    （10）截肢及安装假肢后的功能级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、（11）矫形器种类：
    （12）矫形器适合性评定：4.关节、肌肉关节：：GEPI标准腕：IF%十IE%=肘：IF%十IE%=肩：IF%十IE%=I%=
    A


    (GEPI标准(P270



    ；

    ；足的%；下肢的%
    ；整个人的%
    ；
    ；；
    V
    ；；





    ；IUD%+IRD%=；IS%+IP%=
    ；I

    总
    ；IA%=；IA%=


    ；I总%=；I总%=
    ；
    ；
    ；I%=
    ABD


    %+IADD%=
    ；

    ；IIR%+IER%=






    ；



    踝：IF%


    ；IINV%+IEV；IA%=；I%+I

    ABD
    ；IA%=；
    ；I%+I%=

    IR
    ER
    ；I总%=


    ；
    膝：IF%
    髋：I%十I=

    F
    E%
    %=；I

    总
    %=


    ；
    ADD
    腰：运动
    屈伸左边屈右边屈




    相当于整个人损害百分数







    ；；；；；



    强直

    （8）肌力(MMT和关节活动度


    MMT
    L
    R


    ROM
    L


    注
    R


    颈

    屈曲伸展外展上举前屈后伸屈曲伸展旋前旋后屈曲伸展屈曲伸展屈曲伸展外展内收






    肩







    肘


    前
    臂
    腕












    躯
    干






    髋

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    外旋内旋直腿抬高
    膝
    屈曲伸展背伸
    踝
    曲外翻内翻


    等速运动仪测定：测定的肌肉1）力矩：伸肌2）ROM：4）伸屈肌力矩比6）迸发力（TAE）





    ；；屈肌
    3
    ）最正确使劲角度
    ；5）峰力矩/体重比；7）肌肉做功量：

    Nm
    ；

    Nm

    ；；；
    W
    ；
    Nm

    W
    %
    8）耐力比5.脊椎及脊髓（1）脊柱
    ；9）重力效应力矩（GET）；

    1）外形：正常、前/后凸、左/右凸、其余2）Cobb角3）骨折：部位
    内固定物：外固定物：
    4）稳固性：稳固、不稳固（在下边的虚线栏内稳固填“√”
    上颈椎颈椎胸腰椎
    （2）脊髓
    ；
    ；脊椎侧弯分型；性质
    ；；；；；；；
    ，不稳固填“×”）


    1）损害水平


    （四肢瘫/截瘫）


    2骶反射：
    球海绵体反射：（+-）肛粘膜皮肤反射：（+-）肛指诊反射：（+-）耻骨上轻叩反射：（+-）3）损害性质：4）不完好性损害的
    5）不完好性损害的种类：

    （完好性/不完好性）
    Frankle分级：(A，B，C，D，E



    （前索综合征、中央索综合征、后索综合征、6）运动指数评分：美国脊髓损害学会
    左：左：8）疗效评定
    分；右：分；右：
    7）感觉指数评分：ASIA的SIS评分
    Brown-Seguard型）
    (ASIA的MIS评分(P1434

    分；合共：分；合共：
    分

    分
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    四肢瘫：优、中、差
    截瘫：优、中、差
    6.躯干
    Sheikh躯干控制测定：7.痛苦与痉挛
    情绪分

    分；



    （1）痛苦：简式MPQ(P1167：痛分级指数(PRI：总分
    现有痛强度(PPI：0、1、2、3、4、5
    （2）痉挛：订正的Aschworth分级
    Aschworth
    部位
    Aschworth
    8.平时生活活动（ADL）能力（1）一般残疾：
    一般残疾：lPADL:Barthel（2）四肢瘫：四肢瘫功能指数
    指数，评分
    感觉分

    ；；
    ；目测类比定级(VAS；相当于最大痛值的
    %




    ，印象：ADL能力：（差、中、良、正常）

    2IADL:FAQ(P349，评分
    (QIF，评分
    （3）老年患者：理论达到目标(TAG，评分9.神经精神状态
    （1）神智：①昏倒时间
    ，印象：（正常、不正常）
    ，印象：（正常、不正常）
    ；
    %
    印象：达到正常同年纪人值的

    ；②GCS分：（≤8、9-12、13-15）
    ③PTA(min、hr、d、w
    印象：（轻度损害、中度损害、重度损害）
    （2）RLA认知功能水均分级：（工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）（3）简略精神状态检查(MMSE：评分（4）认知功能筛查(CCSE：评分（5）WAIS:VIQ记忆力IQ
    ；PIQ
    ；察看力IQ
    （6）智力重要要素单项检查：注意力：
    ；印象：（正常、精神损害、痴呆）
    ；印象：（正常、宽泛智力损害）
    ；TIQ
    （正常、异样）；
    。
    ；思想能力IQ
    ；


    ；想象力IQ；
    （7）HRB神经心理学检查：脑损害指数(DQ
    印象：（正常、轻损害、中度损害、重度损害）

    （8）抑郁与忧虑结合评定

    (HAD：抑郁分
    ；忧虑分


    ；
    印象：抑郁：（无、可疑、必定）；忧虑：（无、可疑、必定）（9）性格评定：
    1）EPQ(N、E、P、L（内向不稳固、外向不稳固、内向稳固、外向稳固）2A、B型性格：临床构造评分

    ；印象（A型、B型）


    ；


    （10）残疾心理反响所处阶段(Kreuger：（震撼、否定、抑郁、抗争独立、适应）（11）一般反射
    肌肌


    上中下提足肛肱肱桡尺膝踝髌踝掌吸腹腹腹睾门骨骨Gonda
    二三Gordon壁壁壁
    BabinskiOppenheiHoffmannRossolimchaddockSchaffar头头


    阵阵颌吮
    挛挛

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    痊愈科病历书写规范

    L
    R
    （12）原始反射
    Moro
    反射

    Galant


    反射


    交错伸肌反射伸肌冲出反射反射性踏步足趾跖屈反射
    （13）姿势性反射
    TLR

    屈肌回撤反射伸肌冲出反射

    手指抓握反射




    ATNRTNR
    阳性支持反射
    （14）翻正与防备反射

    颈翻正反射
    躯干对躯干翻正反射上肢防备性伸展反射
    迷路翻正反射

    躯干仇家翻正反射
    Landau反射


    均衡反响
    （15）CNS损害：预后展望1）GLCS：年纪

    ；GLCS
    分

    ；


    6个月后估计：死亡(D%
    植物状态(PTVS十严重残疾(SD%中度残疾(MD+恢复优秀(GR%212
    （16）CNS损害结局
    ）GOS（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V）
    ；
    ；
    ；


    ）综合评定分：7-19，20-24，>25；预后：（佳、差、不定）
    ）残疾评定(RappaportDRS：[无(o；稍微(1；轻(2-3；中(4-6；中重(7–11；重(12-16；深重(17–21；植物状态(22-24；极度植物状态(25-29；死亡(30]；[(





    内为评分]



    10.语言功能
    挑选试验：正确项数／总项数：11.社会功能
    （1）社会生活能力概貌评定：评分（2）就业能力：功能评估检查表（3）生活质量：生活满意指数
    印象：（正常、差、高）
    12.协助器具
    （1）拐杖：（单足、三足、四足）；适合性（适合、尚可、不适合）（2）拐杖：（单、双、前臂型，平台型）；适合性（适合、尚可、不适合）
    （3）轮椅：（电动、一般型、偏瘫型、下肢截肢型、气控、颔控、颏控、舌控、其
    ；
    印象：（缺点型：听理解、说、阅理解、书写）
    ；
    (FAI：评分A(LSIA：评分
    ；；
    印象：（正常、轻度损害、中度损害、重度损害）


    他）；适合性（适合、尚可、不适合）
    10/19

    痊愈科病历书写规范

    （4）助行器（交互型、前轮型、固定型、老人型）
    适合性（适合、尚可、不适合）
    （7）自助具：（8）其余：
    13.总功能独立性评定
    印象：独立等级：Ⅶ、Ⅵ、14.残疾分类病损I智力性
    其余心理（意识睡眠等）语言性听觉性视觉性内脏性骨骼性
    身体局部毁形性身体局部感觉阻碍

    ；适合性（适合、尚可、不适合）

    （5）矫形器(膝踝足型(KAFO、踝足型(AFO、前臂均衡型(BFO、颈托、围腰、其余



    ；
    （6）假肢（上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足）




    ，适合性（适合、尚可、不适合）
    ；

    ；适合性（适合、尚可、不适合）
    功能独立性测定(FIM：评分；
    V、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ



    国际残疾分类(ICIDH标准(P9，在相应项上打“√”，但按最重的一类确立等级。

    失能D行为性沟通性自理性运动性
    残障H定向性行动性职业性社会性




    身体自主性

    身体支配性操作技巧性
    环境适应性（耐力、易感性）特别技术性其余活动受限


    经济自给性

    浑身疲惫虚弱多发性
    15.残疾严重程度分级性质
    16.特别的评定项目
    ；级别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）
    肿瘤：（1）病理分级：（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）；
    （2）临床分期：(T、N、M
    （3）Karnofsky活动状态分级：评分（4）营养状态：1）上臂肌围（AMC）
    2345
    其余：
    17.查验、影象和其余功能检查纲要（八）总印象1.．疾病诊断2．归并症
    ）上臂肌区（AMA））浑身营养状态：
    mmmm

    ；
    ；；
    ；；
    ）尿肌酸酐/身高指数（CHI）
    ）Raven残疾分类：(A、B、C、D

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    痊愈科病历书写规范

    3．残疾评定
    性质与部位：


    ；

    原注：
    因：分类：

    ；
    严重程度：
    （九）当前主要问题
    ；；

    医师署名年
    月
    日
    六、电子病历
    跟着医院计算机管理网络化，（一）、电子病历1.电子病历的观点
    所谓电子病历是将传统的纸病历完好电子化，并超越纸病历的管
    信息储存介质的应用及Intenet的全世界化，用计算机管理
    病历（电子病历）已成为病历管理的必定趋向。
    理模式，供给电子储存、查问、统计、数据互换等。电子病历不单包含了纸病历的全部内容，并且包含声像图文等信息。其完好资料、纸病历没法比较的。
    电子病历是一个目标，不是一个产品，只有成立起有关的电子病历系统，
    的电子病历观点。电子病历系统应包含医院管理信息系统、统、知识库系统、公共医疗信息系统等。
    2.电子病历的应用现状
    电子病历已经在发达国家和地域有了相当程度的研究和应
    才是一个完好
    数据办理、网络传输、诊断增援及统计剖析等均是
    卫生经济信息系统、远程会诊系
    用。在痊愈医学方面已开发应用了很多半据库系统。如学系开发的医学痊愈一致数据厍系统对残疾评估、
    日本东北大学痊愈医学研究所利用“功能恢复展望系统”
    1983年，美国纽约州立大学痊愈医
    疗效剖析、工作量确立等发挥了重要作用。
    展望患者上肢功能、认知功能、社
    剖析、评论痊愈目标及
    会成熟度及运动年纪等。痊愈工作运转监测与结果剖析系统可追踪、床与研究工作打下了优秀酌基础。
    （二）痊愈病历电子化的必需性1.复病历的特别性
    痊愈结果，提升了社区痊愈的工作效率。国内开发的脑卒中痊愈数据库系统为脑卒中痊愈临
    痊愈病历与其余临床专科病历比较有以下特色：
    （1）评估项目多：除一般病历的病史和体格检查外，还要从残损、残疾和残障三个


    水平长进行详细评估，从医学、教育、职业、社会等方面进行综合评估。
    （2）表格多：相当数目的痊愈评估采纳评论表的方式，痊愈病历常常是多种评论表的有机组合。
    （3）评估次数多：病人的诊断过程是一个评论、治疗、再评论、再治疗的循环过程。从初次就诊、住院至出院随访等，常常需要频频多次的评估。
    （4）病历资料根源多：病历资料除来自其余有关科室外，其主要部分需由痊愈医师、治疗师均分别达成。
    （5）治疗项目多：痊愈医学诊断对象的治疗需多个专业组参加，治疗项目多。
    因为痊愈病历的以上特色，使痊愈病历的数据信息量较一般病历显然增大，人土剖析整理费时，易犯错；因为是多部门协作，在诊治过程中难以把全部资料及时地采集在一同，使各部门信息沟通困难，从而有可能影响病人获取及时、正确、协调的全面痊愈的办理。
    12/19

    痊愈科病历书写规范

    2.诊断对象的特别性痊愈医学的诊断对象为因病因伤等致残者及年迈体衰者，因行
    动不便，经济收人低，远距离会诊困难。
    电子病历可较简单地解决上述问题。3.医院信息管剪发展的需要
    （三）电子病历在痊愈资料管理中的作用1.病历资料的储存（1）病历原件真迹储存
    将病历以及各样图像资料，按必定要求经过扫描仪输入到计
    算机，在调阅时能够实现病历的真迹复原（屏幕显示或打印机打印）的资料不可以直接用于医疗统计剖析。
    （2）人工录入储存
    。以这类扫描方式储存
    即把病人的病历资料（文字、数字）逐项录入，渐渐形成完好病
    采纳人工录入的方法。
    历的方法。凡需要进行统计剖析的资料，均应按必定构造格式和编码，
    电子病历的格式、疾病名称、专业术语、传达方式、图像压缩等简单规范化和模式化，
    可保证病历信息的完好性，可形成地域、国家和国际的标准，方便了医院内以致国际问沟通。
    2.综合查问和检索
    在医疗、教课和科研活动中，经常需要调出某个或某些病历。利
    用电子病历能够方便快捷地达到上途目标。
    3.医疗统计汇总据输入计算机的各样信息，能够统计汇总各样报表。如疾病分类表、住驍时间报表、出院统计报表、痊愈疗效报表、治疗组工作量表、痊愈医疗花费报表等。这些报表能够按日、月、季或年度打印。为科室和医院供给正确及时的医疗信息。
    4.专家系统对过去的诊断经验进行采集、整理，成立经验模型、知识库、推理模式和策略，可建立专家系统，为痊愈医疗服务。
    5.各治疗组问信息沟通在患者痊愈过程中，从功能评估、痊愈目标的拟定、治疗训练、再评估、订正方案，到最后总结，均由各治疗组共同达成。因为分工细专业人员多，协调较困难，简单出现相互脱节、矛盾等现象。利用计算机，各治疗组在自己的前台工作站，可随时输入或调出查阅病人的诊治资料，使相互间沟通方便、及时。
    6.统计学办理用计算机和统计学软件可进行各样数据的剖析和统计学办理、绘制图表。所需资料数据可随时从数据库中方便快捷地提取，采纳复杂的统计方法，数据量大时，其优势更加显然。
    7.输出打印
    出打印。
    8.远程通信在Intemet网上，使用网上对话功能可相互之间针对图文进行及时对话议论，实现远程会诊。也可经过发送电子邮件或借助一些有名站点，在网上张贴公告、信息、向专家咨询或向社会大众求援，以获取有价值的诊断等方面的参照建议。
    （四）痊愈病历计算机管理系绕
    痊愈病历计算机管理系统的硬件配置、
    能要求不一样而异。的一部分，以痊愈科病
    软件环境及其相应设施的配置，
    痊愈病历计算机管理系统，
    随对该系统的功
    公布
    对所需的病历资料，统计剖析结果，各样报表等可按要求的格式随时输




    极大地方便了痊愈研究工作，特别是

    作为医院信息管理系统

    人信息为中心，环绕病人的痊愈诊断活动，实现病人信息的储存、展的，跟着痊愈医学、信息技术和医院管理需要的发展，其既能实现与其余电子系统的信息共享和流通，
    办理和通信，其功能是发
    仍是一个复杂的
    其次，在稳
    将不停对其提出新的要求。怎样使
    支能适应将来发展的需要，
    问题，解决这一问题的要点是一定有一个能在较长期间内比较稳固的实行策略和系统框架。第一，一定保证痊愈数据的稳固，科学地反应出痊愈病历中不一样部分之间的逻辑关系。保持其构造及接口的稳固，以电子病历的思想与方法来协调其与各子系统之间的接口，定的基础上实现扩展。
    痊愈病历计算机管理系统的开发采纳构件技术。
    软件构件是拥有特别计算功能的自主软
    件模块；这类软件模块依照必定的接口规范能够实现互操作，从而达成软件系统的集成。
    13/19

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    第2节痊愈处方

    痊愈治疗处方是痊愈医师向痊愈治疗人员下达详细治疗指令的医疗文件。制定完美、
    详细、明确的治疗处力对于有效地利用各样治疗是十分重要的。
    在处方中，医师向治疗师明确地指出治疗的目的和详细方法，使治疗师目注明确，方
    法清楚，使医师和治疗师目标和手段一致而不致于相互误会。治疗方法写得十分仔细。治疗师在明确目标和手段的状况下，好治疗方法，使之收到应有的成效。
    治疗处方还为治疗和管理供给了永远的记录，在此后的治疗中可作为参照，在医疗法
    律纠葛中、在保险补偿事务中都是极有价值的资料。
    与任何医学处方同样，书写处方的人员均需具备合格的证书。所以，只有痊愈医师和
    受过痊愈医学训练获得处方资格的医帅方有权益开具痊愈治疗处方。
    不具备此条件者，需进
    另一方面，一张处方不行能把与医师和患者充足合作，
    运用

    行痊愈治疗时，可书写痊愈治疗申请单，送痊愈医学科由痊愈医师接诊并达成治疗处方的书写。
    一、痊愈治疗处方的种类
    常用田痊愈治疗处方波及以下几类。（一）物理治疗法类又可分为以下几类。1．力学类
    （1）运动疗法类①传统运动疗法类；②神经生理疗法类；③运动再学习疗法类。
    （2）牵引、手法治疗、按摩类①牵引类；②手法治疗类；③按摩类。




    2.电、光、声、磁、水等疗法类
    可分为：①电疗类；②光疗类；③声疗类；④永疗类；⑤磁疗类；⑥其余类。（二）作业疗法类
    再细分以下几类：①作业疗法训练类；②自助具制作类；③治疗用上肢矫形器潮作类。（三）语言疗法类
    可分为以下几类：①语言疗法训练类；②助听器选配类；替代沟通系统（四）娱乐疗法类（五）心理疗法类（六）痊愈工程类
    可分为：①假肢处方；②矫形器处方；③矫形鞋处方；④轮椅处方；⑤其余专用协助用品器具处方等。
    二、痊愈治疗处方的内容（一）痊愈治疗处方
    除痊愈工程方面的处方自成一体亲系外；其余痊愈治疗处方应拥有以下内容，痊愈治疗处方应具备的内容
    工．患者一般状况：姓名、性别、年纪、住院（门诊）号、病区、病室等，Ⅱ．疾病诊断和残疾状态
    Ⅲ.病历和痊愈评定（含体检）纲要（含当前主要存在问题）
    。
    (ACS选配类。


    14/19

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    Ⅳ.治种V．治部位Ⅵ.治目的


    Ⅶ.治方法及所用或用品器具（运、作、言法器材、极、射器等）Ⅷ．治量和参数Ⅸ.治持(minX.
    度（次/d或次／礼拜）Ⅺ.
    X
    Ⅲ．
    医生名
    XⅣ.
    日期

    治次数Ⅻ．注意事
    表中除*号外都是十分明确的，至于治量和条件，随治种不一样而异。
    1.运法，常用度的表示有运量相当于若干个MET，或达靶心率(THR，或达Borg的何等，亦实用相当于V02max的百分数表示的。于运法中的神生理和运

    再学法，很以上述参数表示，
    的相定性的来表达，亦能够患者不于疲限。
    因为早期大批被运，度只好以活的弱、
    但好的是定活度使心率
    中或
    不高出必定的范，一般心率增添数不超寂静心率的

    30%，如寂静76次/min，


    活中心率不高出76十76X30%=99次/min。于手法治，度分Ⅰ一Ⅳ。
    2.于引常用所加的重量(kg表示。
    3.于按摩，只好以弱、中、但患者仍可忍耐等来表示，或不用度观点，只用的短代表。

    4.在中，度可能是mA、A、W，也可能是感、运、烈肌肉收或患者能够耐受的耐受；于的高，常用无量、微量、温量、量来表示；在低中的参数有波形
    (WF、波(tk、率(f
    、制率(fm、差(fd等；于
    光，者同的高；紫外用最小斑量

    (MED；激光等用mW、W或mW/cm；
    2
    于超声W/cm2；于磁是磁通量密度高斯尚可用不感温、温、熟、高采表示
    .
    (Gs；于水，除直接明温度的方式外，


    5.于作法或用弱、中、表示，或用不超必定的脉率表示，亦可用持、短取代.6.于言法，多用持短来表示.7.于文法，可参用作法的。
    8.于心理治，很有度的准，一般亦以治、短来表示。（二）痊愈工程方1.假肢方
    假肢装置是个比复的截肢者—假肢—境相互合、
    相互影响的系
    工程，痊愈医生和全体痊愈作成的首要任就是要认识与截肢者装置假肢有关的全
    部状况，而后作与截肢者、其家眷及有关方面共同剖析、才能得出一个既反应截肢者合理需要又切可行的假肢学方。
    （1）方的主要内容：①截肢者的一般状况：包含姓名、性、年、地址。②截肢原由、、截肢部位、残肢度。


    ③医学状况：写明影响假肢装置和使用的各样浑身性、局部性医学状况。④假肢名称（按截肢部位命名）
    。

    ⑤接受腔的要求：包含形式（插入、全面接触、全面承重、密、开放、、双）、资料（皮、塑料）、吊方法（PTB、PTES、KBM、PIK、腰、⋯⋯）。
    ⑥假肢构：骨骼式的是壳式的。
    15/19

    痊愈科病历书写规范

    ⑦假肢零件选择：包含假脚、躁部、连结零件、膝关节、髋关节及某些特别功能零件。
    要求用零件生产厂家名称、型号描绘。
    ⑧装置中特别的医学要乞降注意事项。
    （2）假肢处方①上肢假肢处方

    姓名地点截肢时间

    性别

    年纪
    原由


    职业电话

    截肢部位（左、右、两侧）有关医学状况
    假肢名称（以截肢部位命名）构造形式接受腔悬吊方式假手零件

    残肢长
    壳式□插入式□髁部悬吊□索控手□工具手□
    摩擦旋转定位□单轴□外展式□
    多轴□

    骨骼式□全面接触式□肘铰链□钩状手□肌电手□
    固定□
    屈腕□
    万象式□
    快换□

    吸着式□肩背带□装修手□电着手□


    腕关节肘关节肩关节背带特别要求

    带手换锁□

    中心牵引锁□

    侧方牵引锁□
    隔板式□
    8字形肩背带□9



    字形肩背带□



    其余□

    ②下肢假肢处方
    姓名地点截肢时间


    性别



    年纪


    职业电话残肢长
    原由

    截肢部位（左、右、两侧）有关医学状况半骨盆、髋大腿离断
    （接受腔）加拿大式侧铰链式其余


    假肢名称（以截肢部位命名）
    膝离断

    小腿


    塞姆

    部分足

    足趾

    插入式全接触式吸着式其余


    插入式张口式全接触式其余


    插入式PTBPTSKBM其余

    插入式张口式全接触式

    足套式鞋拔式PTB式



    内衬套连结件
    无□有□（材质）皮革、毛毡、塑料海绵、其余
    壳式（皮革与金属条、木、铝合金、合成树脂、其余）骨骼式（
    ）
    其余（
    ）
    16/19

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    髋关节膝关节

    加拿大式（单轴膝铰链式□多轴□承重自锁□单轴固定□假脚肩吊带□布袋□旋转盘□


    ）、侧铰链式（
    壳式单轴膝铰链式□恒定摩擦阻尼□
    前面锁□



    ）

    助伸装置（内装□
    侧方锁□

    外装□）


    气（液）压控制□多轴固定□SACH脚□髋吊带□皮革□
    可调摩擦阻尼□


    踝关节

    农田脚□腰吊带□合成纤维带□


    橡胶脚□骨盆带□


    聚氨酯脚□腰斜吊带□其余


    悬吊装置材质

    大腿围帮□

    附件扭转缓冲器□
    特别的医学要乞降注意事项
    2.矫形器处方矫形器处方的书写应在痊愈协作组t包含医生、治疗师、假肢矫器技师等）议论以后由医生负责书写。有时因为条件所限，痊愈医生独自所开处方转交假肢矫形器技师后，

    如执行有困难应及时提出改正建议，并征得痊愈医生的赞同，于改正处方后执行。




    矫形器
    年纪
    处方

    姓名
    通信处
    性别职业

    电话


    诊断治疗目的上肢矫形器SEWHO肩EWHO上臂WHO
    肘前臂腕
    HO手2-5指掌指
    近节远节
    拇指腕掌
    掌指指间
    脊柱矫形器CTLSO颈


    现用矫形器状况
    稳固□保护□预防改正畸形□减少痉挛□免负荷□改良功能□屈曲
    伸展
    内收
    外展
    内旋
    外旋
    覆盖部位与功能控制
    免荷
    旋前旋后
    屈曲伸展


    侧屈



    旋转

    免荷

    左边右边左旋右旋
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    TLSO胸LSOSIO







    腰腰骶骶髂
    下肢矫形器



    屈曲伸展
    左边


    侧屈
    右边

    旋转
    左旋
    右旋


    免荷
    HKAO髋KAOAFO




    大腿膝小腿踝

    FO
    足部
    跖屈背屈


    距下附间
    内翻外翻


    内翻

    外翻

    跖趾
    注意事项：
    3.轮椅处方轮椅处方是痊愈医师、治疗师等依据残疾人士的年纪、伤患和功能阻碍状况、健康状况、移位能力、生活方式等开具的选购适合轮椅的处方单，每张轮椅处方都明

    确地提出有关所需的轮椅的种类／种类、规格，对某些零件的特别选择和要求等等。轮椅制

    造和供给部门依照轮椅处芳供给适合的轮椅，尽量知足处方提出的要求。痊愈工程技术人员应依据痊愈医师开据的轮椅处方为患者配制轮椅。




    轮地址


    椅

    处

    方

    姓名年纪

    临床诊断残疾诊断使用者体型参数


    使用者种类：成年人□
    坐宽手动电动


    未成年人□cm

    小孩□
    坐高
    cmcm
    一般人□
    坐长体重

    截肢者□cmkg其余：

    坐位臀足平位距离
    手控□
    驱动方式


    双轮、单轮:
    61cmcm
    软可拆


    左□右□
    颌控□


    颊控□气控□66cm低压充气
    大轮尺寸小轮尺寸轮胎座位靠背扶手脚踏板特别附件


    cm
    一般硬橡胶硬一般一般



    一般充气


    驱动环

    特别要求可装小型书桌


    有靠头枕

    靠背可倾

    一般固定
    多用托盘便桶
    趾圈式

    跟圈式

    跟带式
    手托或手带支撑架


    特别要求：
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    痊愈科病历书写规范

    （石丽宏）
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