摘 要

　 目的： 通过对3间医院抗高血压药物使用情况及特点的调查分析，阐述抗高血压药的用药合理性。方法： 通过对3间医院的病历统计，对其中使用抗高血压药的病例进行分析。结果： 钙通道阻滞剂使用频率最高,其次为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。结论： 3间医院医师应用高血压药物基本合理。

关键词 抗高血压药物；联合用药；合理用药。

ABSTRACT

Analysis of Antihypertensive Drugs Use in outpatient Department of three Hospitals

Objective: To understand the utilization of antihypertensives in outpatient department of three hospitals. Methods: To stat the outpatient Department of three hospitals analyse the Antihypertensive Drugs Used. Results: 　The first drugs used was calcium antagonists, the second was angiotensin converting enzyme inhibitors. Conclusion: the study shows that the selected drugs and the way of the combined use of drugs are basically rational.

Keywords： Antihypertensive agents; the combined use of drugs; the rational of drug used

前言

高血压是一种由多基因遗传与环境因素交互作用而产生的以动脉血压升高为特征的全身性疾病，是人体神经活动受阻，引起的大脑皮层及皮层下血管运动神经系统的调节障碍，以致全身小动脉痉挛，产生的动脉血压增高。继而导致肾血管痉挛而造成肾缺血引起一系列体液变化，人体内分泌液参与这一复杂的反应过程，造成全身内分泌的减少或流失，从而逐渐促成全身小动脉的硬化，这些病变部位又向大脑皮层发出病理性冲击，促使皮层功能紊乱，形成恶性循环，最终导致了这一慢性病的形成，而且是由轻到重——从临界血压到三期（重型）血压。

近年来，随着生活节奏加快，工作竞争压力增大，人口的老龄化，高血压病已成为当代最常见的流行病之一，估计全国高血压病人已超过1亿1000万，而且还以每年新发400万的速度递增。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。为此，高血压患者(不管有否脑血管疾病合并症存在)均应将血压降至正常以下。有糖尿病合并症者，此值应更低(<130／85 mnd4g)。为了有效的降低血压，任何单一种抗高血压药物都较难达到要求，如盲目加大剂量则，毒副反应亦明显增多，因此等近年来均提倡对高血压病人使用小剂量的联合抗高血压药物，为了将血压降低至目标值，多数病人应采用2～4种药物的联合。随着抗高血压药物的研究和应用进展迅速，对各种降压药的药理研究取得了长足的进步，可供临床用药选择的空间大大增加。

但据流行病学专家们统计，在高血压患者中有50％以上的人用药不合理。这可引起全身小动脉硬化，继而使许多脏器血液供应减少而发生病变，其中以心、脑、肾最为显著。并且缺乏合理药物治疗的高血压病人的左心室肥厚越来越严重，最后形成高血压性心脏病。高血压病引起的动脉硬化使小动脉变得极为脆弱，血压一旦波动，极易发生痉挛，形成血栓或破裂，引起脑血栓形成或脑溢血，甚至死亡。

可见，对抗高血压药物的合理应用是非常必要的。为此，本文通过对3间医院抗高血压药物的应用情况进行调查研究，通过对抗高血压药物的使用频率和联合用药方案等的统计分析，考察本地区抗高血压药物的合理性。

1. 资料与方法

1.1资料来源

原始数据来源于广东省佛山市顺德区第一人民医院（A）、常德市某医院（B）、福建省立医院（C）等3间医院药房调配处方。从所有处方中挑选出含有抗高血压药物的处方作为本次药物利用情况调查和统计分析的资料。

1.2方法

根据中国高血压防治指南起草委员编写的《中国高血压防止指南》2005版、新编药物学16版、药品说明书并结合主要适应症和临床用药习惯来确定。

将挑选出的高血压药物处方进行联合用药频次统计，分析联合用药的合理性。

1.3 高血压治疗目标

高血压病的治疗目的，在于降低血压至正常水平，缓解控制高血压症状，预防心、脑、肾等并发症，最终目的是提高患者的生活工作质量。对于一般的高血压病人，要求血压<140/90mmHg；对于合并糖尿病和/或慢性肾病的高血压病人，要求血压<130/80mmHg；而对老年患者则要求收缩压降至150mmHg以下。

1.4高血压用药原则

　 从低剂量开始；合理联合用药,减少不良反应；合理的选用联用药物，以达到最大降压效应，并使副作用最小，如对某个药物疗效很差或耐受性差，可换另一类型药物而非加大该药剂量或加用该类药物的第二种药；尽量选择使用具有24 h 降压效果的长效制剂。

1.5高血压的个体化治疗原则

所谓的个体化治疗即综合分析每个高血压患者的危险因素、血压特点、药物反映来选择药物的种类、剂量、给药时间和次数。尽可能地选择可以达到的副作用最小耐受性好的药物。

2. 结果

表2 A医院抗高血压药物之间联用方案出现频率

表3 B医院抗高血压药物之间联用方案出现频率

表4 C医院抗高血压药物之间联用方案出现频率

3.讨论

3.1抗高血压药物使用频率分析

通过对本地区3家医院的处方调查，发现使用抗高血压药物的处方占了全部处方的60.7%。说明了高血压处方占了大多数，高血压病人人数众多,更加可以显示了预防和治疗高血压病的重要性。统计了各类抗高血压药物的使用频次,结果见表1。

表1 各类抗高血压药物使用频率

广东省佛山市顺德区第一人民医院（A医院）、常德市某医院（B医院）、福建省立医院（C医院）处方分别为753、301、1501，其中含抗高血压药物的处方分别为170、286、1095。

从表1看出,治疗高血压的药物主要首选:血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,β受体拮抗剂、利尿剂,钙拮抗剂(CCB)。其中使用频率最高的是钙拮抗药，这可能与钙拮抗药降压作用明显，副作用小，又不易引起血糖、血脂的升高有关。2000年钙拮抗药被《中国高血压防治指南》列为第一线抗高血压药,为高血压合并糖尿病首选治疗药物。其次为ACEI，这可能与其不仅可以降低血压，还可以减轻左心室肥厚、抗心肌缺血、减缓糖尿病的进展，而且还具有保护肾功能，对脂质代谢影响小的特点有关。该类药物主要通过减少循环血液中血管紧张素水平,阻断血管组织中肾素2血管紧张素系统,扩张周围血管,达到降血压作用,其吸收快,服用方便,维持作用时间长,不良反应小,适应证广泛的一类药物, 因此其即是第一线抗高血压药,也是糖尿病合并高血压的首选治疗药物故该类药物应用频率最高。β - 受体阻滞剂和利尿剂为轻、中度高血压的一线治疗药物, 用药例次较多, 主要以联合用药为主。β - 受体阻滞剂可以逆转左心室肥厚, 但此作用弱于ACE I。该类药物还可保护心脏, 可减少心血管事件的发生, 是高血压合并心绞痛的首选治疗药物之一[ 1 ] , 对静息时心率较快( > 80 次/min) 的中、青年患者尤其有效。利尿剂可逆转左心室肥厚、有效降低收缩期高血压, 还可恢复血压的昼夜节律性。其中吲哒帕胺的作用强于双氢克尿噻。在老年人高血压或并发心力衰竭时应用较好。

3.5几种常用的抗高血压药物的合理用药：

合理的联合用药,可减少药物的不良反应。下面为几种常用的抗高血压药物的联合用药情况的分析：

3.5.1 利尿剂

噻嗪类利尿剂不论单用或联用，都有明确的疗效，近年来对其副作用如低钾血症、胰岛素抵抗和脂代谢异常等日益受到临床的重视，目前较少单独使用并尽量小剂量应用。新型利尿剂吲达帕胺在常用剂量是仅表现有轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用，降压有效率在70%左右，且不具有传统利尿剂易造成代谢异常的副作用。

利尿降压药： 1、氢氯噻嗪(双氢克尿塞)Dihydrochlorothiazide：主要作用是排Na+、排K+，产生利尿作用(机理见利尿药)，使血容量减少而降压。本品降压作用缓慢、温和、持久。每日膳食中增加食盐可消除其降压作用。为低肾素型高血容量型高血压的首选药。也可单用于轻度高血压。常作为“基础降压药”与其它降压药合用。不良反应是低血钾症。

2、吲哒帕胺(寿比山)Indapamide：除了利尿作用外；还有一个主要作用是扩张血管，降低外周阻力，产生降压作用，本品80%与血管平滑肌结合，对钙内流有拮抗作用。本品降压疗效高，作用平稳持久，能维持或增加肾、心、脑血流量、改善心脏功能，不影响正常血压，对肾性高血压、糖尿病高血压有较好疗效，副作用极小，长期服用停药后无“反跳”。可作为高血压的首选药。

3.5.2 β受体阻断剂

β受体阻断剂降压安全、有效，单用一般能使收缩压下降15～20mmHg。目前第一代的β受体阻断剂普萘洛尔已较少使用，临床常用的有美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。其中比索洛尔为每日1次的新型高度选择性的β受体阻断剂，服用方便，副作用小，不影响糖脂代谢。β受体阻断剂主要用于轻中度高血压，尤其是静息心率较快（>80次/min）的中青年患者或合并心绞痛者。副作用是心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑制、糖脂代谢异常。

β受体阻断药：以心得安为代表，b1受体阻断可使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少，血压下降。但静注有时血压不降反升，可能是血管b2受体阻断使a受体占优，外周阻力增高。延髓心血管运动中枢b受体阻断可降低外周交感神经张力，使血压下降。甲磺胺心定及甲醚心安等不能透过BBB，故无中枢作用，但外周降压作用也较好。肾脏入球小动脉上的b2受体阻断可抑制肾素分泌，阻断RAA系统而发挥降压作用。心得安降压作用弱且发生慢，但无体位性低血压、水钠潴留、耐受性等不良反应。特别适用于伴有冠心病(心绞痛)、脑血管病变及夹层动脉瘤的高血压患者，可作为高肾素型高血压患者的首选。本品可诱发心力衰竭、窦性心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛、精神抑郁、脑血流量减少等，应用时应注意。长期用药后突然停药可引起“反跳”。

3.5.3 钙拮抗剂（CCB）

用于高血压的钙拮抗剂可分为三类，即：二氢吡啶类，以硝苯地平为代表，目前第一代的短效制剂硝苯地平已较少应用，临床多使用缓释和控释制剂或二、三代尼群地平、非洛地平、氨氯地平等；苯噻氮唑类，以地尔硫卓代表；苯烷胺类，以维拉帕米为代表。后两类亦称非二氢吡啶类，多用于高血压合并冠心病和室上性心律失常的病人，副作用主要有降低心率和抑制心肌收缩力。钙拮抗剂在有良好的降压效果的同时，能明显降低心脑血管并发症的发生率和病死率，延缓动脉硬化进程，对电解质、糖脂代谢、尿酸无不良影响。第一代的短效制剂硝苯地平服用不方便，依从性差，对血压控制不稳，有反射性心率加速，交感神经激活，头痛、面红、踝部水肿等副作用，故已较少应用，长效和缓释制剂能产生相对平稳和持久的降压效果，副作用少。

3.5.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

这些药物口服大多1小时内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应。其中卡托普利作用时间最短，需每日2～3次服药，其它大多新型的如苯那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利等均可每日一次服药。ACEI能安全有效地降低血压，可用于治疗各级高血压。其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。不影响心率和糖、脂代谢，更重要的是能保护和逆转靶器官的损害。主要副作用为干咳、高钾血症、血管神经性水肿。

血管紧张素I转换酶抑制药：1、壬肽抗压素Teprotide：系九肽化合物，最初从美洲矛头蝮蛇毒汁中分离。现已人工合成。化学结构与血管紧张素I相似，可抑制血管紧张素I转换酶，阻止血管紧张素II的生成，从而抑制血管收缩和醛固酮的分泌，产生降压作用。也可抑制激肽酶II，阻止缓激肽灭活，PG合成增加，缓激肽和PG均有扩张血管作用，使血压下降。本品适用于高肾素型和正常肾素型高血压，尤其适用于急进型高肾素型高血压。对低肾素型无效。本品口服无效。

2、卡托普利(开搏通，甲巯丙脯酸)Captopril,Capoten：也是抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素II生成，作用同上药，但可口服，降压作用强而快，为壬肽抗压素的10倍，对低肾素型高血压也有效。适用于各种原发性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、肾血管性高血压、慢性肾衰竭高血压、急慢性充血性心衰，尤其适用于高肾素型高血压的治疗。与利尿药合用可增强疗效。无明显不良反应

3.5.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ARB是继ACEI之后的对高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病等具有良好作用的新一类作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)的抗高血压药物。与ACEI比较，它更充分、更具选择性地阻断ARS，且不具有干咳、血管神经性水肿等副作用，还可促进血尿酸排出。适用于ACEI不能耐受的患者。对高血压靶器官有良好的保护作用，从而可降低心脑突发事件的发生，减低心衰患者的病死率等。目前国内应用较多的是氯沙坦、缬沙坦，其次是伊贝沙坦和替米沙坦。

血管紧张素II拮抗药：肌丙抗增压素Saralasin：为血管紧张素II同型物，化学结构相似。与血管紧张素II受体竞争性结合，又有部分激动受体的作用，有较弱的内在兴奋作用。本品口服不吸收，主要用于高肾素型高血压病急症患者。对正常肾素型高血压患者无效，对低肾素型高血压病人甚至可出现升压作用，可能与其内在兴奋作用有关。应用过量可引起低血压。

3.5.6 α受体阻断剂

这类药物临床应用的不够广泛，其原因是：它可导致直立性低血压、晕厥、眩晕、心悸等，故要求首次减半睡前服（其发生率不足1%）。单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效，有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用，可缓解前列腺肥大引起的症状，因此前列腺肥大的老年人可考虑首选。 代表药有哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等。

α受体阻断药：哌唑嗪Prazosin对a1受体的阻断作用是对a2受体的100倍，它还可抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，使细胞内cAMP浓度增加，引起血管扩张，具有较强的降压作用。对一、二期高血压疗效较好。因常出现眩晕、心悸、出汗等“首剂综合征”，故一般作为肼苯哒嗪、利血平、甲基多巴、心得安及可乐定的替换用药。

3.6联合用药分析

3间医院抗血压药物的联合用药情况及用药频次列于表2-4。从表2-4可知，3间医院抗高血压药物的用药方式主要是单独用药和二联用药。在本次调查的1551张处方中，使用一种抗高血压药的处方为593张，占38.2%，两种及以上抗高血压药物联用处方为958张，占61.8，基本符合高血压治疗原则和个体化方案。大部分联合用药方案是合理的,是根据患者年龄、生理、病理状况及依从性等来选择药物,最大限度地增强疗效,减少不良反应。但也存在不合理联合用药方案, 如同一类药物联用,象CaA + CaA ,ACEI + ACEI 等;用某一类药与含同类药的复方制剂联用;含同类药物的复方制剂之间的联用等。虽然这类处方不多,须引起重视并杜绝。

《中国高血压防治指南》推荐的联合用药方案主要是利尿药和β阻滞剂、利尿药和ACEI 或ARB、钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂、钙拮抗剂和ACEI 或ARB、钙拮抗剂和利尿剂、α阻滞剂和β阻滞剂。3间医院的抗高血压药物单独用药以钙通道阻滞剂和ACEI为主；二联用药以ACEI和钙通道阻滞剂使用频率最高（185），其他联合用药出现频率依次为钙通道阻滞剂+β受体阻断药、ACEI+β受体阻断药、ACEI+利尿药等，基本符合推荐的联合用药方案。

3.7 临床上常用的抗高血压药物联用方法

  　对高血压治疗的根本目标是预防和控制高血压及并发症，降低致残率和死亡率,提高患者的生活质量。单用一种药物治疗高血压其有效率即使在轻度原发性高血压人也仅有50%～70%，虽然加大剂量可提高疗效，但同时也增加了不良反应的发生率。临床上为了增加疗效，减少不良反应，通常采用联合药物疗法来治疗高血压，可依据病人的血压及合并症不同的情况合理地选择联合用药方案。推荐的二联方案如下。

3.7.1 利尿剂与ACEI联用 利尿剂能激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），从而使ACEI的作用更明显，同时利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担。ACEI能逆转左心室肥厚，对肾脏有保护作用，二者合用特别适用于伴有充血性心力衰竭、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。

3.7.2 CCB与ACEI联用 这两类降压药物作用机制不同，但均可降低心血管细胞内的钙水平，有增强扩血管作用外，也具有保护靶器官、逆转心血管重构，减轻CCB水肿、不影响糖和脂代谢的特点，再加上其有效性和安全性，临床应用较广泛。

3.7.3 二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用 二氢吡啶类CCB有扩血管及轻度增加心输出量的作用，在降压的同时，可以抵消β受体的缩血管作用及降低心输出量的影响;β受体阻滞剂减慢心率的作用可拮抗二氢吡啶类CCB的心率加快的副作用。非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓和维拉帕米）不宜与β受体阻滞剂联用。

3.7.4 ARB与利尿剂联用 这两类药物联用可增强对RAAS的阻断，特别是表现在低钾、低镁和血尿酸的影响互为补充。

3.7.5 β受体阻滞剂与利尿剂联用 β受体阻滞剂可拮抗利尿剂增加肾素分泌、升高肾素活性，而利尿剂的排钠，减少血容量的作用可抵消β受体阻滞剂缩血管及潴钠作用，增加降压疗效。因两类药对血脂和血糖代谢有影响，临床上不宜长期使用。

3.7.6 α受体阻滞剂与利尿剂联用 两类药合用可使扩张血管作用加强，有利减轻α1受体阻滞剂的肾潴钠作用。

3.7.7 CCB与ARB联用 近年来，ARB的发展很快，新型的制剂不断出现，大大增加了临床应用的选择，CCB与ARB的联合应用增强扩血管作用，减轻CCB引起的水肿。

3.7.8 噻嗪类利尿剂+β受体阻滞剂:这最常用于无并发症和靶器官损害者。

3.7.9 噻嗪类利尿剂+ACEI或ARB 用于有CHF者、ISH者和老年人。著名的L IFE研究证实对有左室肥厚(LVH)者降压优于β阻滞剂+利尿剂,也证实对ISH者和有CHF者有较佳疗效。

3.7.10利尿剂+CCB 用于ISH和老年患者,并有防止CCB引起浮肿的不良反应。

3.7.11 α受体阻滞剂+β受体阻滞剂 能有效阻断交感神经的作用,适用于急进性高血压和交感神经兴奋者。

3.7.12 β受体阻滞剂+ACEI 因两者均有阻滞交感神经的作用,因而增强降压并不明显,但用于伴有冠心病者、CHF者有益。

3.7.13 CCB +β受体阻滞剂 尤其对伴有冠心病心绞痛者佳。

3.7.14 ACEI +α受体阻滞剂 对肾脏有良好保护作用,故可用于糖尿病肾病、肾小球肾炎者。

结束语

通过本次对此3间医院抗高血压药物的应用调查，笔者认为抗高血压药物的治疗的个体差异大，联合用药多，且本文仅以处方统计分析来推测诊断，缺乏诊断用药依据，故去判断医师用药的合理性，有待进一步商榷，但本次调查仍能反映3间医院当前的用药情况，并希望能给治疗高血压的临床方案有所提示。

参考文献

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[13] Messerli FH. Vasodilatory edema: A common side effect of antihyper2tensive therapy. Curr Cardiol Rep, 2002, 4: 479 - 482.

综述

浅谈高血压和抗高血压药物的合理应用

摘要 高血压病是当代最常见的流行病之一，估计全国高血压病人已超过1亿1000万，而且还以每年新发400万的速度递增。北京市每4个人中就有一个高血压病患者。据流行病学专家们统计，在高血压患者中有50％以上的人用药不合理。这可引起全身小动脉硬化，继而使许多脏器血液供应减少而发生病变，其中以心、脑、肾最为显著。并且缺乏合理药物治疗的高血压病人的左心室肥厚越来越严重，最后形成高血压性心脏病。高血压病引起的动脉硬化使小动脉变得极为脆弱，血压一旦波动，极易发生痉挛，形成血栓或破裂，引起脑血栓形成或脑溢血，甚至死亡。所以治疗高血压病则越来越受人们的重视。

关键词 高血压； 合理用药； 抗高血压药物

高血压病是当代最常见的流行病之一，估计全国高血压病人已超过1亿1000万，而且还以每年新发400万的速度递增。北京市每4个人中就有一个高血压病患者。据流行病学专家们统计，在高血压患者中有50％以上的人用药不合理。这可引起全身小动脉硬化，继而使许多脏器血液供应减少而发生病变，其中以心、脑、肾最为显著。并且缺乏合理药物治疗的高血压病人的左心室肥厚越来越严重，最后形成高血压性心脏病。高血压病引起的动脉硬化使小动脉变得极为脆弱，血压一旦波动，极易发生痉挛，形成血栓或破裂，引起脑血栓形成或脑溢血，甚至死亡。

高血压的表现：

一般高血压的病人是没有症状的。有些病人有头痛、头昏头晕、记忆力减退、失眠泛力等表现。但这些症状不是高血压特有的。大多数病人是没有症状的，而且其血压水平与其症状表现不呈平行。

血压应该控制在多少合适：

   由于高血压治疗是保护心脑肾，那么血压降到多少能达到这个目的，一些专家们进行了长期观察与研究，当血压控制在140/90毫米汞柱以下时，心脑血管疾病的发病率才最低。

有糖尿病的高血压患者，血压还应该控制得更低一些血压＜130/85毫米汞柱。

高血压肾功能损害的患者，血压应该控制在125-130/75-80毫米汞柱以下，才能延缓肾功能损害的发展。

高血压治疗目标：

高血压病的治疗目的，在于降低血压至正常水平，缓解控制高血压症状，预防心脑肾并发症，最终目的是提高患者的生活工作质量。对于一般的高血压病人，要求血压<140/90mmHg；对于合并糖尿病和/或慢性肾病的高血压病人，要求血压<130/80mmHg；而对老年患者则要求收缩压降至150mmHg以下。

高血压用药原则：

从低剂量开始；合理联合用药,减少不良反应；合理的选用联用药物，以达到最大降压效应，并使副作用最小，如对某个药物疗效很差或耐受性差，可换另一类型药物而非加大该药剂量或加用该类药物的第二种药；尽量选择使用具有24 h 降压效果的长效制剂。

高血压的个体化治疗原则：

所谓的个体化治疗即综合分析每个高血压患者的危险因素、血压特点、药物反映来选择药物的种类、剂量、给药时间和次数。尽可能地选择可以达到的副作用最小耐受性好的药物。

1.几种常用的抗高血压药物的合理用药

1.1 利尿剂 噻嗪类利尿剂不论单用或联用，都有明确的疗效，近年来对其副作用如低钾血症、胰岛素抵抗和脂代谢异常等日益受到临床的重视，目前较少单独使用并尽量小剂量应用。新型利尿剂吲达帕胺在常用剂量是仅表现有轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用，降压有效率在70%左右，且不具有传统利尿剂易造成代谢异常的副作用。

利尿降压药： 1、氢氯噻嗪(双氢克尿塞)Dihydrochlorothiazide：主要作用是排Na+、排K+，产生利尿作用(机理见利尿药)，使血容量减少而降压。本品降压作用缓慢、温和、持久。每日膳食中增加食盐可消除其降压作用。为低肾素型高血容量型高血压的首选药。也可单用于轻度高血压。常作为“基础降压药”与其它降压药合用。不良反应是低血钾症。

2、吲哒帕胺(寿比山)Indapamide：除了利尿作用外；还有一个主要作用是扩张血管，降低外周阻力，产生降压作用，本品80%与血管平滑肌结合，对钙内流有拮抗作用。本品降压疗效高，作用平稳持久，能维持或增加肾、心、脑血流量、改善心脏功能，不影响正常血压，对肾性高血压、糖尿病高血压有较好疗效，副作用极小，长期服用停药后无“反跳”。可作为高血压的首选药。

1.2 β受体阻断剂 β受体阻断剂降压安全、有效，单用一般能使收缩压下降15～20mmHg。目前第一代的β受体阻断剂普萘洛尔已较少使用，临床常用的有美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。其中比索洛尔为每日1次的新型高度选择性的β受体阻断剂，服用方便，副作用小，不影响糖脂代谢。β受体阻断剂主要用于轻中度高血压，尤其是静息心率较快（>80次/min）的中青年患者或合并心绞痛者。副作用是心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑制、糖脂代谢异常。

β受体阻断药：以心得安为代表，b1受体阻断可使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少，血压下降。但静注有时血压不降反升，可能是血管b2受体阻断使a受体占优，外周阻力增高。延髓心血管运动中枢b受体阻断可降低外周交感神经张力，使血压下降。甲磺胺心定及甲醚心安等不能透过BBB，故无中枢作用，但外周降压作用也较好。肾脏入球小动脉上的b2受体阻断可抑制肾素分泌，阻断RAA系统而发挥降压作用。心得安降压作用弱且发生慢，但无体位性低血压、水钠潴留、耐受性等不良反应。特别适用于伴有冠心病(心绞痛)、脑血管病变及夹层动脉瘤的高血压患者，可作为高肾素型高血压患者的首选。本品可诱发心力衰竭、窦性心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛、精神抑郁、脑血流量减少等，应用时应注意。长期用药后突然停药可引起“反跳”。

1.3 钙拮抗剂（CCB） 用于高血压的钙拮抗剂可分为三类，即：二氢吡啶类，以硝苯地平为代表，目前第一代的短效制剂硝苯地平已较少应用，临床多使用缓释和控释制剂或二、三代尼群地平、非洛地平、氨氯地平等；苯噻氮唑类，以地尔硫卓代表；苯烷胺类，以维拉帕米为代表。后两类亦称非二氢吡啶类，多用于高血压合并冠心病和室上性心律失常的病人，副作用主要有降低心率和抑制心肌收缩力。钙拮抗剂在有良好的降压效果的同时，能明显降低心脑血管并发症的发生率和病死率，延缓动脉硬化进程，对电解质、糖脂代谢、尿酸无不良影响。第一代的短效制剂硝苯地平服用不方便，依从性差，对血压控制不稳，有反射性心率加速，交感神经激活，头痛、面红、踝部水肿等副作用，故已较少应用，长效和缓释制剂能产生相对平稳和持久的降压效果，副作用少。

1.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 这些药物口服大多1小时内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应。其中卡托普利作用时间最短，需每日2～3次服药，其它大多新型的如苯那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利等均可每日一次服药。ACEI能安全有效地降低血压，可用于治疗各级高血压。其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。不影响心率和糖、脂代谢，更重要的是能保护和逆转靶器官的损害。主要副作用为干咳、高钾血症、血管神经性水肿。

血管紧张素I转换酶抑制药：1、壬肽抗压素Teprotide：系九肽化合物，最初从美洲矛头蝮蛇毒汁中分离。现已人工合成。化学结构与血管紧张素I相似，可抑制血管紧张素I转换酶，阻止血管紧张素II的生成，从而抑制血管收缩和醛固酮的分泌，产生降压作用。也可抑制激肽酶II，阻止缓激肽灭活，PG合成增加，缓激肽和PG均有扩张血管作用，使血压下降。本品适用于高肾素型和正常肾素型高血压，尤其适用于急进型高肾素型高血压。对低肾素型无效。本品口服无效。

2、卡托普利(开搏通，甲巯丙脯酸)Captopril,Capoten：也是抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素II生成，作用同上药，但可口服，降压作用强而快，为壬肽抗压素的10倍，对低肾素型高血压也有效。适用于各种原发性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、肾血管性高血压、慢性肾衰竭高血压、急慢性充血性心衰，尤其适用于高肾素型高血压的治疗。与利尿药合用可增强疗效。无明显不良反应

1.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ARB是继ACEI之后的对高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病等具有良好作用的新一类作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)的抗高血压药物。与ACEI比较，它更充分、更具选择性地阻断ARS，且不具有干咳、血管神经性水肿等副作用，还可促进血尿酸排出。适用于ACEI不能耐受的患者。对高血压靶器官有良好的保护作用，从而可降低心脑突发事件的发生，减低心衰患者的病死率等。目前国内应用较多的是氯沙坦、缬沙坦，其次是伊贝沙坦和替米沙坦。

血管紧张素II拮抗药：肌丙抗增压素Saralasin：为血管紧张素II同型物，化学结构相似。与血管紧张素II受体竞争性结合，又有部分激动受体的作用，有较弱的内在兴奋作用。本品口服不吸收，主要用于高肾素型高血压病急症患者。对正常肾素型高血压患者无效，对低肾素型高血压病人甚至可出现升压作用，可能与其内在兴奋作用有关。应用过量可引起低血压。

1.6 α受体阻断剂 这类药物临床应用的不够广泛，其原因是：它可导致直立性低血压、晕厥、眩晕、心悸等，故要求首次减半睡前服（其发生率不足1%）。单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效，有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用，可缓解前列腺肥大引起的症状，因此前列腺肥大的老年人可考虑首选。 代表药有哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等。

α受体阻断药：哌唑嗪Prazosin对a1受体的阻断作用是对a2受体的100倍，它还可抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，使细胞内cAMP浓度增加，引起血管扩张，具有较强的降压作用。对一、二期高血压疗效较好。因常出现眩晕、心悸、出汗等“首剂综合征”，故一般作为肼苯哒嗪、利血平、甲基多巴、心得安及可乐定的替换用药。

几类高血压药物的应用比较

2、应用降压药应注意的问题

2.1 新老降压药物的比较：医生和患者趋向于选择较新的降压药物（钙拮抗剂、ACEI）代替老的制剂（利尿剂、β 阻滞剂）。而新制剂普遍价格较贵，医疗成本的增加，不利于大多数患者长期坚持治疗。事实上，迄今为止并无证据显示新的制剂优于老的制剂。

2.2 降压治疗面临的问题：高血压治疗尽管取得了较快发展，但在治疗效果、治疗策略、治疗药物与方案，以及临床实践方面仍面临许多问题和挑战。第一，血压水平对于相关并发症来说，既是一种危险性标志，又是致危因素，血压升高通常不是孤立存在，常伴随一些其它危险因素, 如血糖升高、血脂异常等- ，血压升高增强了其它危险因素的有害作用。第二，高血压患者在降压治疗后仍有较高心脑血管病发生率与病死率，降压治疗的获益率相对也较低。降压治疗在预防冠心病事件和肾功能衰竭方面尚不理想。第三，目前的降压治疗对收缩压和脉压的控制相对较差，达到目标值较为困难。HOT（高血压最佳治疗）研究中，有90% 以上患者舒张压<90mmHg，但平均收缩>140mmHg。值得注意的是，近年来大量的调查资料显示，脉压与心脑血管病之间存在独立而极显着的相关性，尤其对冠心病事件和心力衰竭。

3. 临床上常用的抗高血压药物联用方法

对高血压治疗的根本目标是预防和控制高血压及并发症，降低致残率和死亡率,提高患者的生活质量。单用一种药物治疗高血压其有效率即使在轻度原发性高血压人也仅有50%～70%，虽然加大剂量可提高疗效，但同时也增加了不良反应的发生率。临床上为了增加疗效，减少不良反应，通常采用联合药物疗法来治疗高血压，可依据病人的血压及合并症不同的情况合理地选择联合用药方案。推荐的二联方案如下：

3.1 利尿剂与ACEI联用 利尿剂能激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），从而使ACEI的作用更明显，同时利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担。ACEI能逆转左心室肥厚，对肾脏有保护作用，二者合用特别适用于伴有充血性心力衰竭、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。

3.2 CCB与ACEI联用 这两类降压药物作用机制不同，但均可降低心血管细胞内的钙水平，有增强扩血管作用外，也具有保护靶器官、逆转心血管重构，减轻CCB水肿、不影响糖和脂代谢的特点，再加上其有效性和安全性，临床应用较广泛。

3.3 二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用 二氢吡啶类CCB有扩血管及轻度增加心输出量的作用，在降压的同时，可以抵消β受体的缩血管作用及降低心输出量的影响;β受体阻滞剂减慢心率的作用可拮抗二氢吡啶类CCB的心率加快的副作用。非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓和维拉帕米）不宜与β受体阻滞剂联用。

3.4 ARB与利尿剂联用 这两类药物联用可增强对RAAS的阻断，特别是表现在低钾、低镁和血尿酸的影响互为补充。

3.5 β受体阻滞剂与利尿剂联用 β受体阻滞剂可拮抗利尿剂增加肾素分泌、升高肾素活性，而利尿剂的排钠，减少血容量的作用可抵消β受体阻滞剂缩血管及潴钠作用，增加降压疗效。因两类药对血脂和血糖代谢有影响，临床上不宜长期使用。

3.6 α受体阻滞剂与利尿剂联用 两类药合用可使扩张血管作用加强，有利减轻α1受体阻滞剂的肾潴钠作用。

3.7 CCB与ARB联用 近年来，ARB的发展很快，新型的制剂不断出现，大大增加了临床应用的选择，CCB与ARB的联合应用增强扩血管作用，减轻CCB引起的水肿。

3.8 噻嗪类利尿剂+β阻滞剂:这最常用于无并发症和靶器官损害者。

3.9 噻嗪类利尿剂+ACEI或ARB:用于有CHF者、ISH者和老年人。著名的L IFE研究证实对有左室肥厚(LVH)者降压优于β阻滞剂+利尿剂,也证实对ISH者和有CHF者有较佳疗效。

3.10 α阻滞剂+β阻滞剂:能有效阻断交感神经的作用,适用于急进性高血压和交感神经兴奋者。

3.11 β阻滞剂+ACEI:因两者均有阻滞交感神经的作用,因而增强降压并不明显,但用于伴有冠心病者、CHF者有益。

3.12 CCB +β阻滞剂:尤其对伴有冠心病心绞痛者佳。

降压药物的联合应用

4.如何选择抗高血压药

药物治疗的结果证明有效的药物是利尿剂类和(阻滞剂或它们的联合应用。其它类药物的效果目前正在研究之中。根据目前的研究结果，给大家推荐的高血压治疗药物顺序为： 1. 利尿剂； 2. (阻滞剂； 3. 血管紧张素转换酶抑制剂； 4. 钙的拮抗剂； 5. (阻滞剂。以上五类降压药物的降压效果大致相同。病人对药物的反应个体差异很大，这种效果的差异是由于年龄、性别、种族或同时具有其它危险因素、心血管损害情况和药物的副反应所致。因此，药物的选择应个体化。对临床医师来讲，选择用药时，应考虑个体化和药物的费用。因为高血压的治疗是长期性的。根据目前的经验来讲，一个药物对某一位病人有效，未必一定对另外一个人也有效。总之，药物治疗须个体化对待。多数病人需一种和二种药物联合应用来控制血压。我们称为药物的联合应用。如果一种药物无效时，可考虑换用另一类药物。如果一种药物部分有效时，最好是加用部分小剂量的第二类药物，而不是增加第一种药物的剂量。因为，小剂量的联合应用可以增加降压的效果，同时还可减少药物的副反应。

结束语

综上所述，药物治疗高血压主要是要联合用药：从低剂量开始；合理联合用药,减少不良反应；合理的联合用药；合理的选用联用药物，以达到最大降压效应，并使副作用最小。从而达到最好的治疗效果。

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致 谢

在论文完成之际,本人衷心感谢为我提供实习机会的新海医院，特别感谢悉心指导我完成论文的纪绿波老师和指导我的唐荣华老师，以及新海医院药剂科的全体人员。

诚 信 声 明

我声明，所呈交的毕业论文（设计）是本人在老师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我查证，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文（设计）中不包含其他人已经发表或攥写过的研究成果。我承诺，论文（设计）中的所有内容均真实、可信。

2007年3月19日