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有创呼吸机在急诊中的应用
无创通气与有创通气的主要区别在于：A.有创通气无需建立有创人工气道
B.无创通气呼吸机通过鼻／面罩与患者相连C.无创通气则要求气管插管或切开

随着急诊与危重病医学事业的迅速发展，机械通气技术已显得日益重要，成为急救医学中不可缺少的手段。受人力、物力、财力的影响，全国各地急诊医学发展极不平衡，机械通气临床应用技术亟待普及与提高。鉴于长期应用习惯，也鉴于机械通气机的不断改进与完善，依靠机械通气解决的肺功能障碍已越来越多，将机械通气机说成人工呼吸机也无妨。依据连接呼吸机的方法不同，人们将呼吸机治疗分为有创与无创，本文重点介绍有创呼吸机治疗在急诊中的应用。

1定义

借助人工装置（机械通气机或人工呼吸机）的机械力量，将空气、氧气或空气-氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺O2与CO2潴留目的的一种治疗措施或方法。

2临床价值

能引起呼吸衰竭的疾病和因素很多。当这些疾病和因素在短期内无法控制或去除时，仅缺氧或CO2潴留就足以造成患者死亡。呼吸机的合理应用，能纠正缺氧和CO2潴留，不但能直接挽救患者生命，也能为原发病治疗赢得时间。因此，呼吸机是治疗各种类型呼吸衰竭和各种原因引起的缺氧与CO2潴留最直接而有效的方法与措施。

3工作原理

（1）不依赖呼吸中枢，替代呼吸中枢，人为产生、控制、调节呼吸动作；替代神经、肌肉等，产生呼吸动作；
（2）呼吸机产生正压气流，不但使呼吸道通畅的患者得到足够的潮气量（TV）和分钟通气量（MV），还通过不同方式或途径，克服气道阻力增加和顺应性下降，改善有气道阻力增加和顺应性下降患者的通气功能；
（3）通过不同通气模式或方式等，改善肺的换气功能。如提高吸入氧浓度（FiO2），增加氧的弥散，提高PaO2；利用特殊通气模式或功能，如吸气末屏气、呼气延长、呼气末正压（PEEP）等，改善肺内气体分布，增加氧弥散、促进CO2排出、减少肺内分流(Qs/Qt，纠正通气/血流（VA/Q）失调，改善换气功能；
（4）呼吸机可以不依赖神经、肌肉的兴奋、传导与收缩产生呼吸动作，能减少呼吸作功，降低呼吸肌氧消耗；
（5）呼吸机的气道内正压，能纠正病理性呼吸动作，如多发、多处肋骨骨折所致连枷胸引起的反常呼吸运动(paradoxicalrespiratorymovement，并纠正由反常呼吸引起的低氧或CO2潴留。

4机械通气分类

方法很多，按使用类型分控制（CMV）和辅助（AMV），按使用途径可分为胸内或气道内和胸外型，按吸、呼气相切换方式分定压、定容、定时。目前市场最多的还是多功能型（versatileventilator）呼吸机，即在同一台机械通气机中，兼有定压、定容、定时的切换装置，这是呼吸机逐渐完善的必然趋势。多功能型呼吸机的吸、呼气相切换或控制方式可以由操作者任意选择。

5模式与功能

是两个概念。模式（mode）是指一种独立的通气方式；功能（function）是机械通气机所附带的某些特殊功能。PSV既可作模式，也可作功能与其他合用。

5.1几种主要通气模式
（1）间歇正压通气（intermittentpositivepressureventilation，IPPV）吸气相正压，呼气相压力降为零，是最基本的通气模式。许多通气模式均以IPPV为基本模式改变而成。依据呼吸机类型，IPPV可以设置为定容型通气模式，也可以设置为定压型通气模式。
（2）间歇正负压通气（intermittentpositivenegativepressureventilation，IPNPV）吸气相正压、呼气相转为负压，通气机在吸、呼气相均辅助通气，已被临床淘汰，可能与负压呼气易引起气道和肺泡萎陷，造成医源性肺不张有关。
（3）持续正压气道通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）整个呼吸周期内均有一定水平正压，是一种独立的通气模式，但必须在有自主呼吸的基础上实施，对自主呼吸要求较高，许多有严重肺功能障碍的患者，不适合应用CPAP通气模式。
（4）同步间歇指令通气（SIMV）呼吸机按事先设置的呼吸参数（频率、流速、流量、容量、吸/呼等），给患者指令性呼吸。指令通气间隔时间内，患者可以有自主呼吸，但呼吸频率、流速、流量、容量、吸/呼等不受呼吸机的影响，呼吸机提供的指令性通气可以由自主呼吸触发，并与自主呼吸同步。优点是在逐渐降低呼吸机控制和辅助呼吸的过程中，逐渐增加自主呼吸的能力，有助于锻炼患者的自主呼吸，减少呼吸肌废用性萎缩，使从机械通气到自主呼吸的过渡更自然、更符合生理要求，也更安全；脱机过程中，能发挥自身调节呼吸的能力，避免过度通气和通气不足，减少呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒的发生。应用时多与PSV同时使用，即SIMV+PSV，能避免或加重呼吸肌疲劳；低呼吸频率的IMV／SIMV不易应用时间过长，避免或加重呼吸肌疲劳的发生率；患者病情变化或不稳定时，应警惕发生通气不足的可能。因为倘若病情恶化使自主呼吸突然停止，可能出现通气不足，如果未及时发现和处理，可能造成死亡。因此，应用低频率SIMV时，应注意将MV报警下限调至能维持患者生命的最低水平，以便及早发现通气不足和缺氧，必要时加用PSV。
（5）分钟指令通气（MMV）机械通气机内有微电脑持续监控患者的MV，操作者根据年龄、性别、身高、体重、体表面积或动脉血气分析等预设MV；单位时间内自主呼吸的通气量已达到或超过预设的水平，机械通气机则不作指令通气，而只提供一个持续的正压，供自主呼吸时用；单位时间内自主呼吸的通气量低于预设的MV水平，无需操作者调节，机器就会自动通过增加指令通气方式，增加MV，使其达到预设的MV水平。优点是无论自主呼吸如何变化，均能使患者得到足够的MV。
（6）压力支持通气（PSV）一种辅助通气模式，即在自主呼吸存在的状况下，每次吸气都能接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。与单独应用IMV／SIMV通气模式的不同之处是患者每次吸气（指令性或自主性），均

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