腹腔镜下子宫肌瘤手术及并发症

【摘要】  子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，近年来随着人们观念的改变和生活质量的提高，越来越多的患者要求手术创伤小，愈合快、术后病率低等优点，受到人们的欢迎。腹腔镜是近年来开展并广泛应用于临床的一种微创新技术，随着技术的不断改进与临床技术水平的提高，腔镜下子宫肌瘤手术几乎可以完全替代开腹手术，根据肌瘤的部位，大小等可以采用肌瘤剔除术或子宫切除术等，现对腹腔镜下手术及并发症作一综述。

【关键词】  子宫肌瘤；腹腔镜；妇科手术；并发症

子宫肌瘤，又称子宫平滑肌瘤（ieiomyoma of uterus），是女性生殖系统最常见的来源于子宫肌层平滑肌细胞的良性实体肿瘤。在35岁以上的妇女中，患病率约为20%［1］。腹腔镜手术是医生视觉和手臂的延伸，它改变了医生的思维观念、技术路线和操作技巧，正逐步成为许多妇科手术的新模式，其应用广泛、发展迅速，目前已广泛应用于子宫肌瘤的治疗。

1腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy,LM）

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，至今为止，尚缺乏安全有效、复发率低的非手术治疗方法，因此，仍以手术治疗为主，子宫肌瘤剔除术是希望保留生育功能妇女的标准术式。近年来内镜手术的迅猛发展使腹腔镜行子宫肌瘤剔除术更加趋于微创[2]。腹腔镜下子宫肌瘤切除术是指在腹腔镜下切除肌瘤保留子宫的手术［3］。基本操作步骤为剥出肌瘤、修复子宫创面、取出肌瘤。子宫肌瘤剔除术是希望保留生育功能妇女的标准术式。近年来内镜手术的迅猛发展使腹腔镜行子宫肌瘤剔除术更加趋于微创[4]。

1.1腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证及禁忌证  常见的适应证有：（１）肌瘤引起月经量过多、疼痛及明显的压迫症状；（２）不孕症或反复流产；（３）既往妊娠时并发疼痛、出血、胎先露异常、早产、感染或肌瘤变性者；（４）子宫超过１２周妊娠大，肌瘤＞８cm或肌瘤生长速度快。腹腔镜子宫肌瘤剔除术的技术受到肌瘤数目、大小及生长部位的限制，其禁忌证为：（１）直径＞３cm的肌瘤3个以上；（２）肌瘤直径＞１０cm；（３）子宫肌瘤向宫腔内生长，并有５０％突出于宫腔内；（４）可疑子宫腺肌症。深部肌壁间肌瘤或大的阔韧带肌瘤为其相对禁忌证。[5]

严格掌握手术适应证是手术成功的基础，术前需详细完善的术前体检及B超检查，明确判断子宫肌瘤的大小部位及数目。并排除子宫腺肌瘤。对于直径大于10cm肌瘤或肌壁间肌瘤小于3cm尤其是碎石样多发小肌瘤建议行开腹手术。［6］并排除心、肺、肝、肾等内科疾病。术前行宫颈刷片细胞学检查或(和)诊刮术排除子宫颈和子宫内膜恶性疾病。

1.2根据术中子宫大小及位置、肌瘤部位和数目决定手术方式。(1)浆膜下子宫肌瘤剔除术：小而有蒂的浆膜下肌瘤，如蒂细，直接用电凝或剪刀切断，摘下瘤体，电凝止血即可;基底部宽的浆膜下肌瘤，于瘤体表面切开假包膜，抓钳提拉瘤体，创面缝合止血。(2)壁间肌瘤剔除术:先在子宫肌瘤周围肌层局部注射10%垂体后叶素6U，在肌瘤表面最突出处作切口，长度略小于肌瘤直径，深达肌瘤表面，用单极电凝钩分离肌瘤假包膜，有齿抓钳抓持、提拉分离肌瘤，剔除肌瘤后充分电凝止血，分层缝合子宫切口。(3)阔韧带肌瘤剔除术:根据肌瘤大小、突出部位及方向，选择阔韧带前叶或后叶腹膜切口，剥离肌瘤，剥离前一定要分清输尿管与子宫动脉走向，防止损伤。(4)子宫腺肌瘤：子宫腺肌瘤与周围组织无明显分界，进行病灶切除时尽可能将病灶切除干净，病灶周围电凝后进行分层缝合。大肌瘤由子宫粉碎器取出，组织送冰冻切片检查。

1.3 LM治疗子宫肌瘤的价值随着腹腔镜手术的广泛开展，其治疗价值与传统开腹手术相比日渐突出。主要体现在以下几点[7]

      1.3.1 腹腔镜手术是在相对封闭的腹腔内使用器械操作，避免了腹内脏器长时间暴露及手套上遗留的滑石粉、纱布等对血管张力和组织的刺激与损伤，可以减少术后粘连；

      1.3.2 腹腔镜手术可在放大6-8倍的视野中操作，视野宽阔、清晰，对子宫上的细小血管可以显示很清楚，可以电凝切断减少出血。术中有少量出血时也可清晰暴露电凝止血。从而使腹腔镜手术较传统开腹手术出血少。

       1.3.3 腹腔镜手术具有微创手术的优点，如切口美观，术后排气早疼痛轻，术后住院时间缩短术后恢复快等

腹腔镜子宫肌瘤切除术具有创伤小、恢复快、术后病率低、住院时间短、腹部小切口等优点，并能保持内环境的稳定，对腹腔干扰小，盆腔视野清晰，不易损伤邻近器官，同时可保留子宫，维持正常月经和生理功能。子宫肌瘤腹腔镜下切除术是一种保留子宫的理想术式［8］.

2 腹腔镜下子宫切除术

腹腔镜下子宫切除术是指利用腹腔镜这一微创手术工具，全部或部分完成子宫切除的手术步骤，再结合阴式手术或利用特殊的手术工具，将病变的子宫切除，避免患者开腹，减少对患者的创伤。

2.1 手术原则与开腹手术相同。包括：（1）月经过多致贫血，保守无效；（2）肌瘤引起压迫症状；（3）肌瘤生长迅速，可疑退变或恶变；（4）合并宫颈病变；（5）患者无生育要求；（6）绝经后肌瘤继续生长。

2.2 腹腔镜子宫切除术主要有以下几种方式：腹腔镜下全子宫切除术（TLH）、腹腔镜下次全子宫切除术（LSH）、腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）、腹腔镜下筋膜内子宫切除术（CISH）。随着腹腔镜手术技术的提高，TLH、LSH、LAVH及CISH都是完全可行的，适应证与开腹手术大致相同。腹腔镜子宫切除术具有开腹手术及阴式手术共同的优点：既有开腹手术清晰的视野，又可避免阴式手术不能了解盆腔情况所带来的弊病［9］.

2.2.1 TLH  TLH是指在腹腔镜下游离全子宫并在镜下缝合阴道壁［10］。 随着手术技术进步及仪器设备的改良，腹腔镜下全子宫切除不仅局限于单纯的子宫切除，对于一些复杂病例，如曾有过剖宫产史、盆腔粘连、巨大宫颈肌瘤和阔韧带内肌瘤等均可在镜下完成。

2.1.2  LSH  LSH是指在腹腔镜下切除病变的子宫体，保留正常的宫颈组织，对年轻患者来说，是一种可选择的术式。LSH用于宫颈检查正常的非恶性肿瘤的年轻患者，它保持了阴道、韧带的完整性，保护了盆底的承托力，保留了宫颈或部分正常的宫颈，保护了宫颈周围重要的感觉神经及正常的性功能，提高了患者术后的生活质量。LSH术式较为简单，手术时间、术中出血量相对较少。手术适应证与开腹次全子宫切除术基本一致。

2.1.3LAVH  LAVH由Reich等在1989年最先提出［11］。LAVH相当于借助腹腔镜完成子宫切除的部分步骤，而经阴道再完成子宫切除的剩余步骤，使得腹腔镜子宫切除既减少了腔镜手术部分的困难，又减少了阴式手术的步骤。同时借助腹腔镜，还可处理盆腔内的其他病变，如盆腔粘连松解、卵巢囊肿剔出或附件切除、输卵管切除、卵巢巧克力囊肿剔出、子宫内膜异位病灶清除等。

2.1.4  CISH由德国学者Serum于1991年首先施行［12］。腹腔镜下筋膜内子宫切除术的特点是既切除了病变的子宫体及容易癌变的子宫颈管内膜及子宫颈鳞柱上皮交界区，预防残端癌的发生，又使阴道和盆底结构得以完整保存。

3  子宫肌瘤腹腔镜手术的常见并发症

同任何常规手术一样，腹腔镜手术也有一定的发生率得的，Querleu等［13］报道，腹腔镜子宫切除术并发症发生率为11.1%。冷金花等［14］报道腹腔镜手术并发症发生率为1.3%。腹腔镜手术急性并发症相当少见，通常在手术期间即能发现和处理的[15].

    3.1  穿刺损伤  （1）腹壁血管与腹膜后血管损伤，导致腹壁血肿甚至失血性休克，穿刺前用透光试验避开血管，穿刺后发现及时电凝、修补，积极抢救；（2）脏器损伤，特别是有开腹手术史、盆腔粘连者，术前注意灌肠、排空膀胱，术中及时发现、及时修补。

    3.2  气腹并发症  腹膜外气肿、皮下气肿、大网膜气肿、肠道气肿等，多无需特殊处理。

    3.3  术中损伤  血管损伤：电凝不够，出血多及时发现，立即电凝，缝合止血；若术中创面渗血未及时发现，可发生延迟性出血，需严密观察，及时输血，必要时行血管栓塞术；脏器损伤：主要为肠道与泌尿道损伤，术中发现及时修补。若术中未及时发现，术后发生急性腹膜炎，保守治疗无效时应开腹探查。膀胱输尿管损伤小者，术后留置尿管7~14天，多可自行愈合；损伤大者术中及时修补或吻合。

    3.4  术后并发症  出血：多为电凝血痂脱落或局部感染引起；脏器损伤：术中未及时发现，术后可表现为腹膜炎、肠穿孔、各种尿漏，偶有阴道损伤；感染：多见于手术复杂、手术时间长的患者，术中血肿术后吸收不佳导致盆腔脓肿；气腹导致的术后不适，有腹胀、疼痛等，多数可自行消失；切口疝；下肢静脉炎、静脉栓塞。

    3.5  其他  套圈线滑脱、离断，宫颈旋切不全、宫颈囊肿、宫颈残端出血、残端平滑肌瘤、残端癌等。

    随着医生手术技术的改进及手术设备的不断更新，并发症逐渐减少。    总之，子宫肌瘤腹腔镜手术以其对腹盆腔干扰小、创伤小、出血少、术后病率低、术后粘连率低、恢复快、住院时间短等优点在治疗子宫肌瘤中的应用越来越广泛。随着腹腔镜手术技术的改进和器械的更新，腹腔镜手术治疗子宫肌瘤将有更广阔的前景。

子宫肌瘤的手术治疗要根据患者的年龄、症状、瘤体大小、盆腔病变及有无生育要求等综合考虑。总之，子宫肌瘤腹腔镜手术以其对腹盆腔干扰小、创伤小、出血少、术后病率低、术后粘连率低、恢复快，住院时间短等优点在治疗子宫肌瘤中的应用越来越广泛。随着腹腔镜手术技术的改进和器械的更新，及医护人员知识，技术水平的增长等腹腔镜手术治疗子宫肌瘤将有更广阔的前景。

【参考文献】

1 乐杰.妇产科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004,295.

2朱兰,俞梅.子宫肌瘤手术治疗的进展[J].实用妇产科杂志,2007,12:712-714.

3 Berge RU,Altgasse NC,Kuss S,et al.Patients satisfaction with laparoscopic myomectomy.Jpsychosom Obstet Gynaecol,2006,27(4):225-230.

4朱兰,俞梅.子宫肌瘤手术治疗的进展[J].实用妇产科杂志,2007,12:712-714.

5 段丽君 ，腹腔镜子宫肌瘤剔除术７５例临床分析，中国论文下载中心，2008，7，31

6李光仪.实用妇科腹腔镜手术学，第1版,北京:2006,人民卫生出版社，237

7 王汉陵 王群,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术135例临床分析，中国论文下载中心；2010，9，8

8Kumakiri J,Takeuchi H,Kitade M.et al.Pregnancy and delivery after laparoscopic myomectomy.J Mini Inva Gynec,2005,12(3):241-246.

9Brill AI.Hysterectomy in the zlst century:diffetent approaches.different challenges.Clinical Obstetrics and Gynecology,2006,49(4):733-735.

10 Elkington N,Cario G,Rosen D,et al.Tltal laparoscopic ahysterectomy:atried and tested technique.Joumul of Minimally Invasive Gynecology,2005,12(3):267-274.

11 Mettler L,Ahmed-Ebbiary N,Schollmeyer T.Laparoscopic myomectomy:challenges and limitons.Minim Invasive Ther Allied Technol,2005,14(3):145-149.

12 Morrison JEJR,Jacobs VR.Classic intrafascial wupracervicial hysterectomy(CISH):10-year expexience.JSLS,2006,10(1):26-29.

13 Querleu D,Chappon C.Complications of gynecologic lap aroscopic surgery.Curr Opin Obstet Gynecol,1995,7(4):257-261.

14 冷金花，郎景和，黄容丽,等.腹腔镜手术并发症34例分析.中华妇产科杂志,2002，36（3）：146-149.

15夏恩兰，妇科内镜手术并发症，人民卫生出版社，2008,4；10。