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深化医药卫生体制改革完善医疗保障体系-

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深化医药卫生体制改革完善医疗保障体系

摘要：中共十七大以来，我国加大了对医药卫生体制的关注力度，积极谋求对医药卫生体制进行深度改革，以实现“以人为本”、人的可持续发展等目标。而医药卫生体制改革近期重点实施方案的出台，表明我国正在积极有效的解决当前医药卫生领域的突出问题，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定的坚定基础。本文就深化医药卫生体制改革的必要性、成就、以及还存在的问题进行了一定的总结和阐述，并提出了相应的对策。

关键词：医药卫生体制；医疗保障体系；改革和完善

随着我国社会主义市场经济体制的不断完善发展和小康社会建设步伐的加快，广大人民群众对社会福利服务需求的急剧增长与现有的福利供给相对不足的矛盾日益加剧。中国的医疗保障事业不仅仅要在公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险方面扩大覆盖面，而且要不断深化医药卫生体制改革，彻底改变“以药养医”的恶性发展模式，并且按照党的十七大精神，我们要实现建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，全面提高全民健康水平。如何使基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医药卫生服务，是当前社会的热点，人民关注的焦点和政府丞待解决的问题。

一、深化医药卫生体制改革的必要性
1、是加快推进基本医疗保障制度建设的客观要求。
建立和完善城镇居民医疗保障制度是事关群众生命健康的重要问题。目前，我国城镇医疗保障体系构成的主体是城镇职工基本医疗保险制度，其覆盖范围仅限城镇用人单位及其职工。随着新型农村合作医疗发展步伐的不断加快，在各级财政的补助下，广大农村居民已逐渐被纳入医疗保障范围。而城镇职工家属及其子女在劳保公费医疗制度改革后，尚未有任何形式的医疗保障形式，成为医疗保障制度覆盖的空缺。由于大部分城镇居民没有任何形式的医疗保障，他们的医疗问题只能主要依靠个人和家庭力量解决。快速增长的医疗费用和极低的医疗保险

覆盖率，使群众难以得到良好的医疗保障。由于社会转型的日益加快，疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切，城镇医疗保障建设面临着巨大的压力和挑战。如果基本的医药卫生都得不到保障，那么全面建设小康社会、人人享有基本医疗卫生服务等目标的实现及促进人的全面发展就更加难以实现。[1] 2、是初步建立国家基本药物制度的必然选择。
药物规范是医药卫生体制改革当中必不可少的一个至关重要的关键环节，药物对于医院和患者而言都是必不可缺的。而目前，我国的药物市场上，药品品种繁多，生产厂家林立，而且由于市场经济的作用，以至于产品更新换代的速度相当快，这从某种层面上来说，其发展对于医疗卫生事业而言是具有其积极作用的。事物的发展是矛盾的同一性和斗争性相结合的产物，同样的，在利益的驱使下，通过药物来谋取暴利的行为时有发生，并不时还会假药、问题药的出现，这对于人们的生命健康安全带来了巨大的威胁和挑战。因此，有必要国家要加强其宏观调控的作用力，由国家制定药物零售指导价格，省级人民政府积极配合，确定本地区基本药物统一采购价格。基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售。还要建立基本药物优先选择和合理使用制度，以避免在各个环节上可能出现的问题。
3、是推进公立医院改革试点的重要举措。
无论从当前医疗卫生行业出现的种种弊端和问题，还是从老百姓看病难的问题日益突出来看，都说明我国的卫生体制改革的问题依然突出，甚至一些新生问题已经成为制约我国卫生事业科学、和谐、可持续发展的障碍[2]。比如，医疗趋利性表现日益明显,而救死扶伤的行业意识显著淡化。有的医院不是把治病救人放在首位，而只图如何最大限度的从病人身上谋求暴利，抬高病人所用药品的价位，提高各项门诊费用，以达到“以药养医”的目的，完全走市场化道路，把医院商业化，这完全违背了医院了公益性质。[3-4]因此，要积极改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，推进公立医院补偿机制改革，加快形成多元办医格局，鼓励民营资本举办非营利性的医院，同时制定公立医院转制政策措施，确保国有资产保值和职工合法利益。

二、医药卫生体制改革所取得的成就
改革开放以来，我国卫生改革与发展过程中虽然出现了不少突出的问题，但取得的成就是主要的。在改革开放以前，我国的医疗、医药卫生体制改革基本不成功，保障制度很不健全，人们“看病贵，看病难”的结症一直得不到根除。据统计，以前我国不享有任何医疗保险的人，在城市占44.8%，在农村占79.1%。两项相加，在中国的13亿人口中有约8亿人还不享有任何医疗保险。其结果使我们的医疗卫生情况在世界卫生组织的191个会员国中排名倒数第四。[5]但这种局面已经得到大大的改善。我国政府极大地加大了基本医疗保障制度的建设，现已基本建成了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度以及商业健康保险等等。
其次，很多传染病防治取得重要成就，如鼠疫和霍乱，上个世纪80年代发病率1884/10万，2002年下降到266/10万，这是一个非常大的成功。2003年SARS的防治，我国科研人员最早发现SARS是病毒感染引起的免疫功能异常，是冠状病毒发生变种，可以在人与人之间传播。这些都是非常肯定、非常明确的一个进步。[6]2009年在防控人感染甲型H1N1流感的医疗卫生工作方面，我国所采取的一系列的防控与治疗措施，都保证了国民的健康和安全。还花费极大的人力、物力和财力积极研究防控甲型流感的疫苗，同时也为国际防控事业做了积极的贡献。
再次，建立了基本的医疗卫生服务体系。不断加强了基层医疗卫生机构的建设。加大了对医院建设的资金投入，重点支持了多所县级市、省级单位的医院建设，并给予了一定的财政补助已帮助其自身的发展和完善。加强医疗卫生队伍的建设。我国不仅培养了一批高水平的医学科技骨干和学科带头人，也通过多种形式的医学教育培训，全面提高了基层医疗卫生工作者的素质与水平。还不断改革医疗卫生机构的补偿机制和运行机制，探索新的管理模式已更有利于我国医药卫生体制的健全。
另外，在医学科技创新方面，我国取得了一批重大科技成果。20世纪80年代，成功证明EB病毒在鼻咽癌发病中的重要作用，并确立鼻咽癌的早期诊断方法；发现新轮状病毒，证明它是成人流行性腹泻的病原并得到国际认可„„目前，我国已完成全长DNA及基因组DNA克隆、测序的新基因20多个；针对多发于

贫困地区的地方病开展了卓有成效的研究工作，有效遏制了克山病、大骨节病等地方病的蔓延；“科技成果十年百项推广计划”提高了基层和农村医疗卫生单位的科技水平。[7]
三、医药卫生体制改革存在的问题
尽管我国的医药卫生体制的改革和建设已经取得了长足的进展，尤其在近几年，中央不断就医药卫生体制改革的方案广泛在社会各个阶层征求意见，也就未来三年医药卫生体制改革的发展方向做了预期的设定。总体而言，相对于以前的改革来说，这次的改革虽针对于以前在医药卫生体制当中出现的问题提出了有针对性的改革措施和解决方案，但其中也有无法尽善尽美之处，主要体现在以下几个方面：
1、公立医疗机构的补偿机制不完善，阻碍药品相关问题的解决。药品的生产和流通领域依然还存在着严重的问题，特别是近年来,药品采购商业贿赂、假药事件、新药审批事件、高价药易售等药品问题层出不穷，这在很大程度上致使药品价格虚高，严重影响了病患者的利益。针对医院“以药养医”的补偿机制，这次改革将实施公立医疗机构的管理机制、运行机制和监管机制改革，但是改革过程中针对补偿机制的改革却显得尤为不完善。政府对医疗机构投入萎缩以及物价部门的非理性监控都还制约着医药卫生体制改革的进行。现阶段，医疗机构仍然处于资源浪费型的运作模式，远远没有形成“成本最小化”的内涵式发展模式。[8] 2、政府筹资增长机制不健全。
政府对于卫生体制的改革的投入其实一直是不够的。目前对医疗卫生事业的投入还不到6%，而国际上许多不发达国家投入也达到7%以上，发达国家更达到15%-20%[9]。由于投入不足，,公立医疗机构主要依靠药品和医疗服务收费维持运行，实现创收，这就直接导致公立医疗机构严重的利己行为，职业道德显著下降，还不仅浪费了医疗资源，还加重了病患者负担。然而，虽然新医改方案提及需要增加政府投入，但是并未就筹资总额和筹资增长机制以及对公共卫生、对公立医疗机构、对基层医疗卫生等的筹资比例给出明确安排。如果投入得不到保证，这些问题就得不到解决，医疗卫生事业的发展就无法得到保证。[10]

3、非公立医疗机构发展缓慢。
在社会主义的中国，固然要把公立医疗机构作为医疗卫生体系的主体。但就当今的社会形势来看，必须要建立一个良好、有序的竞争医疗服务体系，需要真正开放医疗服务市场，才能改变公立医疗所存在的诸多问题，并彻底消除公立和非公立的藩篱，将公立医院和非公立医院都作为平等的地位对待，才能更加保障病患者的利益。但如今公立医疗机构和非公立医疗机构并没有处于同一个竞争起跑线，在市场准入、政策环境和行业监管等方面非公立医疗机构都明显受到发展限制，这样就使其他医疗机构无法获得生存和发展机会。缺乏有效的竞争机制，不能让所有的医疗机构在优胜劣汰环境下获得发展，也没有建立公平的竞争机制，也就不可能使医疗机构的服务价格和药费降下来，无法保障医疗服务质量。[11]
四、不断深化医药卫生体制改革的策略
我国医药卫生体制的改革和完善是当前社会保障制度深化改革最迫切的任务之一，也是难度相当大的一项工作。鉴于上述问题，我们应当提出相关的建议以促进医药卫生体制改革的顺利进行，并有利于完善医疗保障体系。
首先，完善政府筹资职能，加大政府对医药卫生领域的资金投入。虽然强调要完善医药卫生体制的公平竞争体系，但必须要避免市场所带来的完全追逐利益化的弊端，因为医疗毕竟本身所具有的公益性。所以要适当强化政府职能，增加政府投入，而且要注意要对各类医疗机构和部门的投入保持一定的平衡性，不要拉开太大差距，以避免一些投入严重不足的领域导致的经济负担会可能危及医药卫生体制的改革。同时要注重政府责任和市场化并举。加大政府的干预力度并不代表政府要取代市场，完全取代市场的话，政府的负担无形当中就会无限扩大。由于药品价格和医疗服务价格将按照改革规定统一由政府规定，因此也要制定相关的监管体制，以避免在这个过程中腐败现象的出现。另外，还要大力鼓励社会资本积极投入到医疗领域，达到完善政府筹资职能的目的。[12] 其次，促进公立医疗机构和非公立医疗机构联动发展，发展多种形式的医疗服务机构。
医疗卫生体制改革必须坚持公立医疗机构的公益性，坚持公立医疗机构为主

体，其他类型医疗机构为补充，并优化医疗机构布局和机制，完善覆盖城乡的医疗服务体系。在加大对大型公立医院进行市场化改革，避免公立医院过度依赖政府而发展的同时，随着企业职工和职工家属大量加入我国的城镇职工基本医疗保险，要充分发挥职工医院的作用，加强对职工医院的改造，加大对职工医院的补贴，也可以减少大医院的服务压力。还可以大力发展社区卫生事业，努力为社区医疗服务机构培养全科医生队伍，是其成为社区医疗服务机构的主力军，也鼓励社会资本或者民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助，并将社区医疗服务纳入基本医疗保障体系。
再者，建立有效的医疗保障评价体系，促进医药卫生体制改革的持续发展。医疗保障是一项复杂并且庞大的系统，涉及社会生活的各个领域，关乎整个国家的国民的身体健康和安全。医疗体系存在的问题背后主要是缺乏一定的评价体系，以致无法判断制度的好坏。在制度运行的过程中，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的不断完善指明前进的道路和方向。因此建立一个全国性的医疗保障评估体系是完全有必要的，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，还可以加快医药卫生体制的立法规范，为改革的推进提供必要的法律保障。[14]
参考文献：
[1]胡大洋．构建城镇居民医疗保障制度的探讨[J]．群众，2006，（10）．43—45．