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    消化系统病例讨论

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    教学条件>>消化系统病例讨论病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱病例2上腹部疼痛，反酸病例3腹痛，恶心、呕吐病例4黏液脓血便伴腹痛
    病例5黄疸、柏油样便、谵妄病例6上腹部疼痛，黑便，呕血病例7腹胀，黑便，呕血病例1
    食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱赵××，男性，56岁。
    主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。
    现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。经治疗后痊愈。年前患有乙型肝炎，15既往史．

    6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。
    体格检查T37.0℃，P90次/分，R18次/分，Bp100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。问题1该患者临床诊断有哪些疾病？
    解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。问题2该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程度？
    解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。③上消

    化道出血：
    呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，含有血凝块。④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。⑤目前处于嗜睡状态。
    从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。
    问题3以上体格检查有何特点，说明了什么？
    解说①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常。②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题2的推论进行了进一步论证。
    问题4该患者肝性脑病的诱因是什么？解说该患者肝性脑病的诱因，可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每

    100ml血液约含有20g蛋白质。
    问题5该患者为什么不能用肥皂水灌肠？解说患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结肠内pH<6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当pH>6时，NH3大量入血。肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（NH4+）转化成非离子型氨（NH3），从而加重病情。食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（NH3）转化成离子型胺（NH4+），从而减少氨的吸收。
    问题6肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？解说肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。
    问题7该病的出血原因可能有哪些？应做哪

    些检查？
    解说上消化道出血常见的原因有：①消化性溃疡。②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。③急性糜烂出血性胃炎。④胃癌。待胃镜检查以．
    明确出血原因。
    问题8结合病情演变，此时该患者应如何治疗？解说
    ①积极控制出血药物治疗，必要时可行三腔两囊管压迫止血、镜下治疗或外科手术。②针对肝性脑病a.减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等。b.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六合氨基酸等。c.对症治疗：纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。
    案例短评本病例是上消化道出血后出现肝性脑病的典型病例。提示医生应熟知肝性脑病的诱因，对于肝硬化上消化道出血患者应

    及时预防肝性脑病的发生。（孟祥伟）2病例
    上腹部疼痛，反酸
    王××，男性，35岁。
    主诉上腹部疼痛1年，加重3天。
    现病史1年前开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3天前饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，伴有恶心，无呕吐，行胃镜示十二指肠球部溃疡，为求进一步诊治入院。既往史及家族史否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。
    体格检查T36.8℃，P84次/分，R16次/分，Bp120/80mmHg。神清语明，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性

    杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。
    辅助检查胃镜：食道黏膜光滑；胃窦、胃体黏膜光滑，色泽红白相间，以红为主；十二指肠大小的溃疡，底1.2cm1.0cm×球部前壁可见．
    覆厚白苔，周边充血水肿明显。问题1此患者的诊断依据是什么？
    解说慢性过程反复发作、发作呈周期性，以上腹痛为主要症状、进食后可缓解；查体上腹部有压痛；胃镜示十二指肠球部溃疡。问题2此患者所患疾病需与哪些疾病相鉴别？解说
    ①功能性消化不良表现为餐后上腹部不适、反酸、嗳气、恶心等症状，但是胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。
    ②慢性胆囊炎和胆石症部分胆囊炎和胆石症患者没有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症状，仅表现为上腹部不适、嗳气等症状，需要进行超声检查等鉴别。

    ③胃癌表现为上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、消瘦等症状，很难从症状上与胃溃疡作出鉴别，需依赖钡餐检查或内镜检查和病理检查作出鉴别。
    ④胃泌素瘤是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致，胃肠道发生多发性溃疡，而且常发生于不典型部位，具有难治性特点，进行胃酸．
    及空腹血清促胃液素检测可进行鉴别。问题3消化性溃疡的病因是什么？解说
    ①幽门螺旋杆菌（H.pylori,HP）a.消化性溃疡患者中HP的感染率高；b.根除HP可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率；c.HP感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡（产生的毒素及引起溃疡的机制）。
    ②胃酸和胃蛋白酶(无酸无溃疡胃酸的分泌；胃蛋白酶的分泌；DU患者胃酸分泌增多的机制。
    ③非甾体类抗炎药物。④遗传因素。
    ⑤应激和心理因素。

    ⑥胃十二指肠运动异常。
    ⑦其他危险因素（包括吸烟、饮食、病毒感染等）。
    问题4消化性溃疡的常见并发症是什么？解说①上消化道出血：是消化性溃疡的最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡更容易发生。②穿孔：可引起弥漫性腹膜炎、穿孔至邻近实质性器官、穿孔入空腔脏器形成瘘管。③．
    幽门梗阻：主要由十二指肠溃疡和幽门管溃疡引起。④癌变：少数胃溃疡可发生癌变。问题5消化性溃疡有哪些特殊类型？
    解说无症状溃疡；老年人消化性溃疡；胃、十二指肠复合溃疡；幽门管溃疡；十二指肠球后溃疡。
    问题6根除幽门螺杆菌的药物有哪些？解说尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌，目前常联合应用各种药物根除幽门螺杆菌。常用药物有质子泵抑制剂、胶体铋剂和抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）。问题7此患者应采取哪些治疗措施？解说

    ①一般治疗避免过度劳累和精神紧张，进食要定时，避免辛辣食物等。②药物治疗
    a.根除Hp治疗：采用药物联合治疗，多采用一种质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌药物中的2种，组成三联疗法。
    b.抑制胃酸分泌药治疗：常用的抑制胃酸的药法莫替丁、雷尼替丁、（西咪替丁、H2RA物有．
    尼扎替丁）和PPI（噢美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑）两大类，PPI比H2RA作用更强、更持久。
    c.保护胃黏膜的药物：有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物等。
    d.溃疡复发的预防：去除溃疡复发的因素如Hp感染、服用NSAID、吸烟等；并进行预防溃疡复发的维持治疗，一般采用H2RA。案例短评本病为典型的消化性溃疡，是反复发作的疾病，治疗上根除Hp和抑制胃酸治疗是重要的。在本病中Hp是引起复发的重

    要因素之一，应告知病人进行根除Hp治疗，以防止复发。(刘军
    病例3
    腹痛，恶心、呕吐魏×，男性，44岁。
    主诉上腹部疼痛1天，加重伴恶心，呕吐4小时。．
    现病史1天前患者因朋友聚会，共饮白酒约250ml，于夜间出现上腹部疼痛，持续性伴阵发性加剧，伴后腰部放散痛，自服止痛药效果不明显，屈膝侧卧位疼痛略缓解。4小时前腹痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并有发热，体温37.8℃，无寒战。于我院门诊急检尿淀粉酶2000IU/L，血淀粉酶400IU/L，为求进一步诊治入院。
    既往史否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。体格检查T36.8℃，P84次/分，R16次/分，Bp120/80mmHg。神清语明，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺

    呼吸音清晰，未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查血常规：白细胞11×109/L，NEx%,红细胞3.28×1012/L，血小板120×109/L,离子、血糖：钾3.1mmol/L，钙2.0mmol/L，血糖10.1mmol/L。
    腹痛患者问诊时应注意哪些情况？1问题．解说腹痛部位、性质及程度、与体位的关系、诱发因素、缓解因素、伴随症状。问题2淀粉酶升高常见哪几种情况？解说急性及慢性胰腺炎、胆道疾病、肠梗阻、消化性溃疡穿孔等。
    问题3该患者的诊断是什么？还需与哪些疾病鉴别？
    解说急性胰腺炎，电解质紊乱－低钾血症。还需与消化性溃疡、胆石症、急性糜烂出血性胃炎、急性肠梗阻、慢性胰腺炎等疾病鉴别。
    问题4引起该疾病的原因有哪些？

    解说
    ①胆道疾病如胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。
    ②胰管阻塞如胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤引起的胰管阻塞。③大量饮酒和暴饮暴食。
    ④手术和创伤：腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部钝挫伤。
    ⑤内分泌和代谢障碍：引起高血钙的基本疾病如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多。⑥感染：如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。．
    ⑦药物：如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等。⑧其他：如十二指肠球后穿孔性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎。
    问题5进一步检查措施是什么？
    解说血脂、X线腹部平片、腹部超声、CT显像等。
    问题6如何区别该患者疾病是轻型还是重型？
    解说该患者有剧烈而持续的上腹部疼痛、恶心、呕吐，轻度发热、上腹部压痛、但无肌

    紧张，同时血清和尿淀粉酶显著增高，可诊断为轻型即水肿型胰腺炎。
    问题7该病常规的治疗措施有哪些？解说
    ①维持水电解质平衡、保持血容量。②减少胰腺外分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药；生长抑素抑制胰酶分泌。
    ③抗菌药物：合理给予抗菌药物。④抑制胰酶活性：如加贝脂等。
    案例短评该病例是由于大量饮酒后出现的腹痛、恶心、呕吐等急性胰腺炎表现。饮酒为此．
    次发病的主要原因，但还要检查血脂判断有无高脂血症，并进一步追查腹部彩超明确有无胆系感染及了解胰腺病变。该患者入院时存在低钾血症，考虑由不能进食且恶心呕吐引起，应积极补充钾离子。入院时有发热、血象白细胞增高，急性胰腺炎为化学性炎症，可引起该变化，但要警惕是否存在感染，需隔期复查血常规，必要时可作血培养。对于急性胰腺炎，入院后需给予禁食、抑酸、抑

    制胰酶分泌、支持、对症治疗。(郭晓林
    病例4
    黏液脓血便伴腹痛
    于××，女性，54岁。
    主诉间断排黏液脓血便3个月，加重伴腹痛2天。
    现病史3个月前无明显诱因出现排黏液脓血便，每日1次，多为糊状，伴下腹隐痛，便后查结肠镜市中心医院就诊，××遂至腹痛缓解，
    示非特异性溃疡性直肠炎，回当地医院住院治疗，给予抗炎、灌肠等治疗（具体不详）后病情好转，大便恢复正常。2天前无明显诱因再次排黏液脓血便，每日3～4次，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，1天前腹痛加重，为绞痛，伴腹胀，同时出现间断血便，为鲜红色，总量约500ml，无头晕、心悸、出汗，无恶心、呕吐、反酸、嗳气。
    既往史高血压病2年，最高血压达

    170/120mmHg，未规律服用降压药，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史，否认进食不洁食物史。
    体格检查T36.5℃，P108次/分，R20次/分，Bp140/100mmHg。神清语明，抬入病房，轻度贫血貌，睑结膜略苍白，皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率108次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹膨隆，下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。四肢关节无红肿。．辅助检查结肠镜（2月前）：距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿。入院后急检：血常规WBC16.16×109/L，NE
    91.14%，RBC5.26×1012/L，HGB164g/L；凝血常规PTA124%，FBG5.65g/L；血离子钾3.11mmol/L；随机血糖6.6mmol/L；便常规红细胞满视野，隐血阳性。

    问题1该病例主要特点是什么，是如何演变的？
    解说该病例主要特点为：①中年女性。②慢性病程，发作期与缓解期交替，近期加重。③以黏液脓血便、腹痛及血便为主症。④查体轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音减弱。⑤结肠镜示距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；血常规：WBC
    16.16×109/L，NE91.14%；便常规：红细胞满视野，隐血阳性。该病例的病程演变呈发作-缓解-发作的特点。患者3个月前间断排黏液脓血便，伴下腹隐痛，便后腹痛缓解，后给予抗炎、灌肠等治疗（具体不详）后大便恢复正．
    常，2天前再次排黏液脓血便，次数较前次增多，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，腹痛程度较前次加重，同时出现间断血便，为鲜红色，总量约500ml。问题2该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴别？

    解说根据病史、查体及检查所见，初步诊断为溃疡性结肠、直肠炎，合并下消化道出血，中毒性巨结肠，电解质紊乱-低钾血症。诊断依据①中年女性，慢性病程，发作期与缓解期交替。②间断排黏液脓血便，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，便后疼痛缓解，间断鲜血便1天。③查体：轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音减弱。④结肠镜（2月前）：距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；血离子：钾3.11mmol/L；便常规：红细胞满视野，隐血阳性；血常规：WBC16.16×109/L，NE91.14%。
    溃疡性结肠炎须与以下疾病鉴别：
    ①慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史，粪便检直肠拭子或内镜检查时查可分离出痢疾杆菌，
    所取得的渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌。
    ②阿米巴肠炎病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，

    溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。
    ③血吸虫病疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。④克罗恩病腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末端和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变。⑤大肠癌多见于中年以后，经直肠指检常可触及到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。
    问题3该病的腹痛特点是什么？
    解说溃疡性结肠炎患者腹痛特点：轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适，一般诉有轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全便后缓解的规律，常有里急-便意-腹。有疼痛
    后重，若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。
    问题4简述该病的临床分型？

    解说按本病的病程、程度、范围及病情进行综合分析。
    临床类型①初发型：指无既往史的首次发作；②慢性复发型：临床上多见，发作期与缓解期交替；③慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作；④急性暴发型：少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。
    病情严重程度①轻型：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常。②重型：腹泻频繁并有明显黏液脓血便，有发热、脉速等全身症状，血沉加快，血红蛋白下降。③中型：介于轻型与重型之间。
    病变范围可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎。分期分为活动期和缓解期。
    问题5为明确诊断，需进一步做哪些辅助检查？能否行钡剂灌肠，为什么？
    解说①首先应反复做粪便病原体检查，连续3次粪便培养以除外细菌性痢疾及阿米巴痢

    疾。②血沉加快、C反应蛋白增高是活动期的标志，严重病例血清白蛋白下降。③应行腹部X线平片检查，明确有无结肠扩张。④最终确诊有赖于结肠镜检查。
    患者目前出现腹胀，肠鸣音减弱，血钾
    3.11mmol/L，考虑存在中毒性巨结肠可能，此种情况下应禁忌应用钡剂灌肠，以免诱发或加重中毒性巨结肠。
    注：患者连续3次行便培养检查，均未查出病原菌，血沉明显加快，C反应蛋白升高明显，白蛋白轻度降低，患者行腹平片见结肠扩张，结肠袋消失。患者应进一步行结肠镜检查明确病变，但在该病例应暂缓进行，以防穿孔。
    问题6产生中毒性巨结肠的原因是什么？解说①结肠病变广泛、严重，累及肌层及肌间神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内大量气体积聚，引起急性结肠扩张。②常因低钾、钡剂灌肠及使用抗胆碱能药物或鸦片酊而诱发。
    溃疡性结肠炎的常见并发症有哪些？7问题．

    解说①中毒性巨结肠：常因低钾、钡剂灌肠及使用抗胆碱能药物或鸦片酊而诱发，临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水和电解质紊乱，出现腹部压痛、肠鸣音消失。血常规白细胞计数显著升高，腹平片见结肠扩张，结肠袋消失。病死率可达11%～50%。②肠穿孔：多在中毒性巨结肠基础上发生。③结肠狭窄和肠梗阻：修复过程中大量纤维组织形成的瘢痕可引起结肠狭窄和肠梗阻，多见于结肠远端。④结肠息肉：反复肠道炎症刺激，使肠黏膜细胞增生，形成息肉。⑤癌变：多见于病变累及全结肠、幼年起病和病史超过10年者，恶性程度较高，预后较无结肠炎的癌肿患者差。
    问题8溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？对该病例应如何治疗？
    解说溃疡性结肠炎的治疗方案的选择要从以下方面考虑：①根据病情分期，是急性期还是缓解期？②治疗要考虑病变范围和病情的轻、中、重。在急性发作期，一旦诊断成立，治疗要尽早，药量要给足，治疗要个体化。该患者为重型结肠炎并发中毒性巨结

    肠，电解质紊乱，病情危重，治疗上应在禁食、积极大量补．
    液、纠正水和电解质紊乱、静脉营养、全身支持疗法的基础上，静脉给予肾上腺皮质激素，以尽快控制病情，并应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物控制继发感染，若出现穿孔、出血等严重并发症或经积极内科治疗24～48小时无效者，应及时考虑手术治疗。注：患者经禁食、补液、纠正水和电解质紊乱、抗炎、抑酸、激素（地塞米松）短期冲击疗法、营养、支持治疗一周后，症状明显缓解，大便正常，无腹痛感，查体无腹部压痛，肠镜示：距肛缘约30cm以下乙状结肠、直肠黏膜弥漫性充血水肿，见环周连续大小不等糜烂及溃疡，血肿，底被白苔，质脆，接触易出血。嘱患者出院后口服美沙拉嗪，1个月后复查。
    案例短评本案例意在使学生掌握重型溃疡性结肠炎的合并中毒性巨结肠时如何进行治疗，对于重症患者，钡剂灌肠为禁忌，结肠镜检查有穿孔危险，应综合治疗待病情好转后行检查更为安全。

    (秦俊杰5病例
    黄疸、柏油样便、谵妄张××，男性，45岁。
    主诉巩膜黄染2天，柏油样便1天。现病史家属2天前发现患者巩膜黄染，未介意。1天前患者柏油样便一次，量约100g，来我院门诊检查：腹部彩超示：肝硬化、脾肿大、腹水。收入住院给予止血、保肝对症治疗，未再大便。1天后患者出现大汗、幻听、幻视、谵妄。
    既往史饮白酒20年，平均每日80～100g，入院后未再饮酒。未接种乙肝疫苗，两对半提示：表面抗体、核心抗体阳性。
    体格检查贫血貌，睑结膜略苍白，皮肤巩膜黄染，腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，上腹部轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，双下肢轻度可压陷性水肿。
    问题1该患者临床诊断可能为哪些疾病？解说①上消化道出血。②酒精性肝硬化、乙

    型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期。③酒精戒断综合症。④肝性脑病二期。
    该患者大汗、幻听、幻视、谵妄应如何2问题．治疗？
    解说①签署患者授权同意书。②患者目前表现为酒精戒断综合症，如不能及时控制症状，患者可能因为心衰、心律失常而死亡。而控制该症状的有效药物为地西泮（安定），应用地西泮静脉或肌肉注射，由小量开始逐渐增加剂量。有报道在非肝硬化患者中，最大剂量可用至70mg。在合并肝硬化的患者中剂量以个性化为原则，酌情掌握剂量。因不能完全除外患者存在肝性脑病的可能，应用镇静药物（地西泮）可加重肝性脑病，此情况也告知家属，如果家属在知情同意书上签字同意应用镇静药（地西泮），可应用地西泮10～30mg分次注射。借鉴临床经验治疗：如果患者出血量不大，可给予稀释后的白酒20～30ml做为试验治疗，如症状改善，证明酒精戒断综合症是其症状的主要原因。同时给予纠正肝性脑病的药物，如六合氨基酸、

    谷氨酸钠、精氨酸、灌肠。
    问题3该患者为什么不能用肥皂水灌肠？解说患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。）呈盐类形式存在，相对无NH4+离子型氨（．
    毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结肠内pH<6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当pH>6时，NH3大量入血。肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（NH4+）转化成非离子型氨（NH3），从而加重病情。食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（NH3）转化成离子型氨（NH4+），从而减少氨的吸收。
    问题4该病的出血原因可能有哪些？还应做什么检查？
    解说上消化道出血常见的原因有：①急性胃黏膜病变；②消化性溃疡；③肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；④胃癌可能性极小。待胃镜检查以明确出血原因。问题5化验结果回报：总胆红素96μmol/L、

    间接胆红素60μmol/L，请分析黄疸病因？该患者是否是溶血性黄疸？
    解说黄疸病因有：酒精、乙肝病毒引起的肝细胞变性坏死，存在肝细胞性黄疸同时也存在溶血性黄疸。
    患者有长期饮:关于溶血性黄疸发生的机制是
    酒史，酒精代谢可导致血脂增高，红细胞膜上的磷脂增加，其形态和质量发生变化，经过肿大的脾脏时红细胞被破坏，出现溶血性黄疸。
    问题6患者住院期间食用黄瓜、苹果后突然出现喷射性呕吐新鲜血，除静脉用药以外还有何种治疗方式？
    解说①三腔两囊管压迫治疗；②内镜下治疗；③外科手术治疗。
    案例短评本病例后期出血的原因是由于食用过硬食物导致食管曲张静脉破裂出血，故应避免食用过硬食物，应提前告知病人及其家属。其次戒酒综合症和肝性脑病并存，鉴别以何为主，对于应用镇静药物至关重要，如果患者酒精性肝硬化已经形成，且近期无

    饮酒，首先应考虑肝性脑病，故应慎用镇静剂。(王英凯
    病例6
    上腹部疼痛，黑便，呕血岁。35，男性，××张．主诉上腹部疼痛3年，黑便5天，呕血2天。现病史近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无放散，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，有反酸、嗳气，未系统诊治。5天前排黑便，呈间断性，不成形，每次量不多，未在意，2天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日再次出现呕咖啡渣样物，量约100ml，无头晕、乏力、心悸，为明确诊治入我院。既往史无肝炎病史。
    体格检查T36.7℃，R20次/分，P96次/分，Bp115/75mmHg。神志清楚，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻

    及音，心率96次/分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。问题1该病例有哪些临床特点？
    解说临床特点：①青年男性；②病程长；③上腹部烧灼样疼痛，以餐前为主，进食可缓解，
    有夜间痛；④间断呕血、黑便，呕吐物为咖啡渣样物。
    问题2为明确诊断还应追问哪些病史？做哪些辅助检查？
    解说应追问的病史：①上腹部疼痛有无节律性；②有无季节性；③有无NSAID类药物服用史；④呕血前腹痛有无加剧。经追问病史得知该患上腹部疼痛多在餐后3小时开始出现，每年秋季复发，每次持续约1～2周，自服法莫替丁后可缓解。呕血前疼痛加剧，出血后减轻。无NSAID类药物服用史。为明确诊断，应做以下检查：血常规、便常规、肝功能、肝炎病毒标志物、肾功能、血离子、胃镜、腹部超声等。结果如下：血常

    规：WBC
    8.5×109/L，NE0.71，HGB96g/L，MCV76.5fl，MCH25.2pg，MCHC300.6g/L，PLT
    260×109/L，便隐血试验（+），肝功能正常，肾功能、血离子及尿常规正常，HBsAg（-），胃镜示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约1.0×1.5cm，边缘光整，底部充满白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，Hp试验阳性。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。．问题3结合该患者病史特点，上消化道出血的病因考虑是什么？其诊断依据是什么？上消化道出血还有哪些常见病因，应如何鉴别？
    解说该患者上消化道出血原因为十二指肠球部溃疡，其依据：①上腹部疼痛病史长，疼痛有季节性及规律性，即每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜间痛；②伴反酸、嗳气等胃酸过多症状，口服抑酸剂可缓解；③有上消化道出血并发症，表现为间断黑便及呕咖啡样物；④胃镜示十二指肠球部溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明确，

    为溃疡活动期；⑤有幽门螺杆菌感染；⑥呕血前疼痛加剧，出血后减轻。
    除消化性溃疡外，上消化道出血常见病因如下：
    ①肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血本病往往有慢性肝病史，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及血吸虫病等，临床上有腹胀、乏力、食欲减退等非特异症状，肝功能失代偿期伴有出血倾向、贫血、内分泌紊乱等肝功能减退表现，以及门脉高压体征，如脾肿大、侧支循环形成、腹水等，实验室检查肝功能异常，腹部超声有．
    肝硬化征象。本病出血一般较迅猛，表现为呕新鲜血，量较多，可伴有黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，值得注意的是肝硬化患者合并消化性溃疡的比率也很高（40％～70％），肝硬化患者的上消化道出血大约1/3是溃疡所致。
    ②急性胃黏膜病变本病起病急，突然出现呕血，往往有诱因，如情绪激动、大量饮酒、服用NSAID类药物、创伤、手术等应激状态下可发生出血。

    ③胃癌溃疡型癌可有出血，多发生于老年人，可有上腹部疼痛，纳差，体重减轻等症状，胃镜检查结合黏膜活检可明确诊断。问题4上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间为宜？
    解说多主张在出血后24～48小时内进行，一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现，对同时存在2个或多个病变者可确定其出血急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断所在。．
    是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。
    问题5该患者贫血的原因有哪些？
    解说可从以下几方面考虑：①铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠的上段，十二指肠溃疡可影响铁的吸收。②H2受体拮抗剂等药物影响铁的吸收，该患者上腹部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药物因素。③溃疡合并上消化道出血，慢性失血导致贫血，但该

    患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能影响较小不除外黑便未及时发现的可能。
    问题6本例内科治疗措施有哪些？解说本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、幽门螺杆菌感染，在控制出血的同时给予促进溃疡愈合、根除幽门螺杆菌治疗。①抑制胃酸分泌药十二指肠溃疡多伴有胃酸分泌增多，溃疡的愈合与抑酸治疗强度和时间成正比，抑酸药物除有抑制胃酸分泌、减少对黏膜的侵袭作用外，还起到间接止血作用，因血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，而且新形成的胃液中会迅速被消化，5.0＜pH的凝血块在．
    因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。抑酸药首选PPI（质子泵抑制剂），因为本药既有抑酸、止血作用，也可用于杀灭幽门螺杆菌，有上消化道出血时40mg每12小时1次静点或静注，待出血稳定后可改为口服，40mg每日1次，连用4～6周。②保护胃黏膜治疗可选用胶体铋或硫糖铝

    等，促进溃疡愈合。
    ③根除幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌引起的消化性溃疡，根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。因此，凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗。质子泵抑制剂噢美拉唑加2种抗生素，如克拉霉素0.5g，每日2次口服，替硝唑0.5g，每日2次口服，连服1周。
    案例短评这是一个典型的非静脉曲张性出血病例。通过本病例可以掌握上消化道出血的诊断流程。
    ①根据黑便、呕血并含胃内容物可判定为消化道出血。．
    ②通过黑便、呕血的量以及不伴有周围循环衰竭的表现和生命体征及相关指标等可以判定出血的危险程度为轻度，（具体可参见Rockall危险度评分），不必接受重症监护治疗且预后较好。
    ③根据出血的特点考虑为上消化道出血。④结合病史，体征认为出血属于非静脉曲张

    性出血。
    ⑤通过胃镜检查和HP检测明确了出血病因。值得注意的是：临床上一部分消化性溃疡患者并无典型症状，而是以消化道出血这一并发症而首次发现，尤其是肝硬化合并消化性溃疡的患者，当出血量较大、速度较快时使出血性质难以鉴别，这就要求应早期进行内镜检查以明确病因，更好地指导治疗。(唐彤宇病例7
    腹胀，黑便，呕血
    范××，男性，51岁。
    主诉腹胀、乏力1年，加重伴黑便2天，呕血小时。5．
    现病史患者1年前无诱因出现腹胀、乏力，伴厌油食，无腹痛，在当地医院行彩超诊断为“肝硬化”，给予保肝对症治疗好转。2天前无诱因出现腹痛，后出现黑便，量约500g，5小时前出现呕吐，暗红色液体，共5次，共约1000ml，伴头晕、出汗、心慌。为求诊治来我院。
    既往史及家族史母亲及哥哥均为乙肝患者，

    幼年患“黄疸性肝炎”，饮酒20年，每天约100g，否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认结核病史，无药物过敏史。
    体格检查T37.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp90/50mmHg。意识清，慢性病容，面色晦暗，贫血貌，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结无肿大，眼上及胸部可见2枚蜘蛛痣，可见男性乳房发育。心肺视、触、叩、听未见明显异常。腹略膨隆，腹壁皮下静脉显露，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质韧，无压痛，边缘钝。Murphy征(-，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。辅助检查血常规：白细胞11×109/L，，HGB75g/L，1012/L2.5×红细胞NE?%,．血小板70×109/L。离子、血糖：钾3.1mmol/L，钠125mmol/L，钙1.9mmol/L，血糖10.1mmol/L。乙肝两对半：乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性。肝功：ALT55.6U/L,AST
    85.8U/L,ALB30.6g/L,总胆红素73.1μmol/L，直接胆红素39.9ummol/L，间接胆

    红素33.2ummol/L。腹彩（自带当地医院）：肝硬化，胆囊壁水肿，脾大，腹水。问题1如何排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便？
    解说根据病因、出血前症状、出血方式、血中混合物等排除呼吸道出血；根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出血；根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。
    问题2如何判断是上消化道还是下消化道出血？
    解说呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但上消化道出血短时间内大量出血也可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，待病情稳定后行胃镜检查。．
    问题3如何进行出血严重程度估计和周围循环状态的判断？
    解说成人每日消化道出血>5～10ml便隐血试验出现阳性；每日出血量50～100ml可出现黑便；胃内储积血量250～350ml可引起呕血。出血量超过400～500ml，可出现全

    身症状，如头晕、心悸、乏力等。短期内出血量超过1000ml时可出现周围循环衰竭表现。
    问题4紧急输血的指征是什么？
    解说短期内出现大量呕血、黑便，出现周围循环衰竭等现象如头晕、心悸、乏力、口渴、肢体发冷、心率加快、血压偏低等，甚至呈休克状态。化验检查呈正细胞型正色素性贫血、白细胞增高、血中尿素氮增高。问题5如何判断出血是否停止？
    解说①反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄、甚至呕血转为鲜红色、黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增
    高；④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
    问题6肝硬化患者常见的并发症有哪些？解说上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾

    综合征、肝肺综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱。
    问题7治疗上消化道出血常用的药物有哪些？
    解说①降低门脉压力的药物：血管加压素、生长抑素如奥曲肽、施他宁。②抑制胃酸分泌的药物如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。③止血药物，如立止血等。③抗休克治疗。问题8上消化道出血内科保守治疗效果不佳时，进一步治疗措施有哪些？
    解说①三腔两囊管压迫止血。②内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗。③外科手术治疗。案例短评该病例为肝硬化合并上消化道大量出血。肝硬化患者存在门静脉高压，常可导致食管胃底静脉曲张，一旦破裂出血，病情凶险。另外，由于门脉高压性胃病的存在，消化性溃疡的发病率亦较常人为高。若想明确出血原因，可待病情稳定后行胃镜检查。．（时阳）．

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