传染病爆发流行的策略

四川大学华西医院急诊医学科 杜晓冬

传染性疾病的定义

传染病是由人传人或动物传给人以及相继传播的，由病原生物感染引起的疾病。按传播方式分包括呼吸道传染病、消化道传染病、虫媒传染病、动物源性传染病及其它。

相关定义

传染病病人、疑似传染病病人：指根据国务院卫生行政部门发布的《中华人民共和国传染病防治法规定管理的传染病诊断标准》，符合传染病病人和疑似传染病病人诊断标准的人。

　 病原携带者：指感染病原体无临床症状但能排出病原体的人。

2002年我国报告的前10位传染病发病例数

传染病 每年病例数

病毒性肝炎 658 185

结核病 500 181

腹泻病 454 595

淋病 159 422

麻疹 58 341

伤寒 54 064

梅毒 53 420

疟疾 32 977

出血热 31 371

猩红热 14 369

我国传染病发病情况严峻

结核病 500万例

血吸虫病 100万例

艾滋病 100万例

乙型肝炎病毒携带者 1.2亿例

慢性乙型肝炎 3000万例

传染性疾病的流行

传染病在群体中发生和蔓延的过程，即病原体从感染者体内排出，经过一定的传播途径，侵入易感者体内而形成新的感染，并不断传播的过程。这一过程必须具备三个条件，即传染源、传播途径和易感人群，统称为流行过程的三个环节。

传染性疾病防治原则

管理传染源

切断传播途径

保护易感人群

我国传染性疾病防治现状

目前我国传染性疾病流行及防制情况呈现以下特点：

一些曾经严重危害人民健康的疾病如白喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎等疾病得到了基本控制；

一些曾经基本上销声匿迹的传染病如性传播疾病又卷土重来；而结核病的患病率一直居高不下；

⏹ 对抗生素耐药的细菌、病毒和寄生虫日益增多；

⏹ 未被有效控制的传染病，如鼠疫、霍乱、病毒性肝炎、肾综合征出血热等急性传染病在我国的发病与流行状况依然严峻；

⏹ 新的传染性疾病如艾滋病、军团菌病、莱姆病等陆续出现，近期新的呼吸道传染病―传染性非典型肺炎的爆发流行对传染病的防制提出了前所未有的严峻挑战，近来国际上生物恐怖事件的发生使传染病的预防更具复杂性。

再者，影响传染病发生和流行的因素也发生了很大变化，如社会经济高度发展和交通便捷，引起人口和商品的大量流动，使得传染病流行的速度更快、范围更广、危害更大，同以往相比更易引起传染病的爆发与流行。今后全球感染性疾病的发病趋势

传染病爆发流行

爆发：指在1个局部地区，短期内，突然发生多例同1种传染病病人。

流行：指1个地区某种传染病发病率显著超过该病历年的一般发病率水平。

　 疫区：指传染病在人群中暴发或者流行，其病原体向周围传播时可能波及的地区。

传染病爆发流行的历史

历史上，疾病一直是人类生存的大敌，严重的疾病流行，常常改变历史，甚至改变文化。公元6世纪，在东罗马帝国爆发的瘟疫肆虐了50年之久，造成上亿人死亡。1348～1351年在欧洲爆发的黑死病，三年时间夺去了6200万人的生命，几乎占当时欧洲人口的四分之一。中国历史上疫病流行更是常常促成了改朝换代。直至近代，大规模的流行病也对人类社会造成巨大伤害。1918年爆发的流感，在10个月内造成世界范围内4000多万人的死亡。

传染病爆发流行的现状

⏹ 爱滋病

⏹ SARS

⏹ 流行性出血热

⏹ 流感

⏹ 乙肝

⏹ 甲肝

今后全球感染性疾病的发病趋势主要有4个：

(1)生物战争和生物恐怖主义引起的感染性疾病，这类病的特点是死亡率、到残率高，病原体多多药耐药，缺乏治疗手段。主要病原体为疽芽孢杆菌、天花病毒、肉毒梭菌，其它还有伯氏考克斯氏体，土拉热弗朗西丝氏菌，鼠疫耶尔森氏菌，布鲁氏菌及出血热病毒。(2)国际旅行造成的感染性疾病的播散。人类社会曾大面积流行的疾病大多是旅行者传播的，如14～18世纪欧洲的鼠疫、梅毒、淋病、青霉素耐药性肺炎链球菌感染。(3)全球变暧可能引起虫媒传播性疾病再度爆发，以及热带地区感染性疾病向亚热带、温带播散。(4)人兽互通疾病将增加，特别是人们在器官移植中采用了动物的组织和器官。

爆发类型

1　爆发可根据暴露于病原体的性质和时间长短，蔓延和传播的方式以及爆发和流行的间期而分类。

（1）同源爆发（common source outbreak）：指某易感人群中的成员同时暴露于某共同的病原体或污染源而引起的爆发。例如，一次会餐引起的食物中毒爆发。但是也可能是由于某媒介物受到污染，例如包装的食品、罐装的饮料或药物等。此时由于暴露（即消费）的地点和时间可能有所不同，因而在不同地点和时间引起爆发。

（2）连续传播性流行（propagated epidemic）：致病性病原体从一个受感者转到另一个受感者。转移可通过直接接触或经中介的人、动物、节肢动物或媒介物而实现；还可以通过行为传播，如静脉内使用毒品者和同性恋者中的乙型肝炎和艾滋病的传播。

（3）混合型（mixed epidemic）：以上两型结合。通常是先发生一次同源爆发，而后通过人与人的传播继续流行。例如经食物传播的伤寒、甲型肝炎等。

2.爆发终止　具有下列条件之一项或多项时，爆发或流行通常终止。

（1）污染源或致病源消除或改变。

（2）传递环节中断或消除。

（3）暴露者或易感者明显减少或已没有。这种情况可通过离开传染源、发生该疾病、主动或被动免疫、预防用药等而发生。

病人收治流程图

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疫情报告和管理

疫情报告又称传染病报告。1989年2月21日第七届全国人民代表大会通过了“中华人民共和国传染病防治法”，该法于1989年9月1日起正式实施。该法规定法定报告的传染病分为甲类、乙类和丙类共35种。2003年增加严重急性呼吸综合征(尚未归类)，共36种。

疫情报告 :

甲类传染病：鼠疫、霍乱

乙类传染病：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒、爱滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、白喉、百日咳、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、肾综合征出血热、狂犬病、钩端螺旋体、布鲁杆菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、肺结核、新生儿破伤风。

丙类传染病：

血吸虫病、绦虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎，除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻。

疫情管理

责任报告人及报告时限 :

⏹ 凡是执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员皆为责任疫情报告人。

⏹ 甲类和乙类的爱滋、肺炭疽的病人、携带者和疑似病人：城镇6小时内、农村12小时内。

⏹ 乙类其他：城镇12小时内、农村24小时内。

⏹ 丙类：24小时内

⏹ 发现传染病爆发、流行，应以最快的通讯方式向当地卫生防疫机构报告疫情。省级政府卫生行政部门接到甲类传染病和发生爆发、流行的报告后，应于6小时内报告国务院卫生行政部门。

⏹

疫情管理

对疑似病例应尽快确认或排除，并发出订正报告。对病人成为病原携带者或有后遗症时要作转归报告。

应经常考核疫情报告工作的质量：包括疫情报告制度是否健全、填卡报告是否及时以及漏报率和漏诊率等。

中华人民共和国传染病防治法第二十一条　任何人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，都应当及时向附近的医疗保健机构或者卫生防疫机构报告。

　　执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员发现甲类、乙类和监测区域内的丙类传染病病人、病原携带者或者疑似传染病病人，必须按照国务院卫生行政部门规定的时限向当地卫生防疫机构报告疫情。卫生防疫机构发现传染病流行或者接到甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、炭疽中的肺炭疽的疫情报告，应当立即报告当地卫生行政部门，由当地卫生行政部门立即报告当地政府，同时报告上级卫生行政部门和国务院卫生行政部门。

　　第二十二条　各级政府有关主管人员和从事传染病的医疗保健、卫生防疫、监督管理的人员，不得隐瞒、谎报或者授意他人隐瞒、谎报疫情。

　　第二十三条　国务院卫生行政部门应当及时地如实通报和公布疫情，并可以授权省、自治区、直辖市政府卫生行政部门及时地如实通报和公布本行政区域的疫情。

第三十五条　违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上政府卫生行政部门责令限期改正，可以处以罚款；有造成传染病流行危险的，由卫生行政部门报请同级政府采取强制措施：

　　（一）供水单位供应的饮用水不符合国家规定的卫生标准的；

　　（二）拒绝按照卫生防疫机构提出的卫生要求，对传染病病原体污染的污水、污物、粪便进行消毒处理的；

　　（三）准许或者纵容传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人从事国务院卫生行政部门规定禁止从事的易使该传染病扩散的工作的；

　　（四）拒绝执行卫生防疫机构依照本法提出的其他预防、控制措施的。

　　第三十六条　当事人对罚款决定不服的，可以自收到处罚决定通知书之日起15日内向上一级卫生行政部门申请复议；对复议决定仍然不服的，可以自收到复议决定通知书之日起15日内向法院提起诉讼。当事人也可以自收到处罚决定通知书之日起15日内，直接向法院提起诉讼。逾期不申请复议或者不提起诉讼又不履行的，做出处罚决定的卫生行政部门可以申请法院强制执行。

　　第三十七条　有本法第三十五条所列行为之一，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，比照刑法第一百七十八条的规定追究刑事责任。

确定问题，核实诊断　

1 .确定流行或爆发是否存在是首当其冲的问题。为此目的，早期发现致病源是最重要的一步。这不仅是为了识别爆发或流行的疾病，而且还可能明确传播机制和控制手段。为了诊断病例，首先要有疾病的工作定义，以便识别和报告病例。当对传播的来源、方式或病原体了解更多以后，有时有必要修改病例的诊断标准。

2.评价现有的资料，全面考察疫情，计算各种罹患率　应尽可能地早确定爆发疾病的流行病学特征，包括不同人群、时间和地点的发病资料、临床特点及环境的评价。具体步骤如下：

（1）确定爆发的范围。

（2）如果可能，通过适当的实验室检查确定病因学诊断。

（3）识别所有的处于危险的人。

（4）识别主要的临床和流行病学特征，包括发病的年龄、性别、种族情况，发生的日期，以及有关的血液学指标。

（5）获得水、食物、空气等可能与病原传播来源有关的环境中样本的基础资料。

（6）获取有暴露危险的人的名单、食堂苹果、家庭或旅馆的位置等资料。

（7）组织调查队伍，包括流行病学家、临床医师、实验室工作者和其他卫生人员。

（8）与当地行政部门联系以取得支持。

3.可能的传播方式　当暴露于一个共同来源（如空气、水、牛奶、某种食品、受感染的人、动物、寄生虫等）的某些人比其他罹患率高得多时，或能找到有关的致病源时，则传播方式可能查明。

4.注意特殊情况　爆发的调查主要是寻找与该病最高发病率有关的暴露。与此同时，调查者应特别注意，为什么某些人有暴露却未发病，而某些人无暴露却发病了。这些情况常可提供关于爆发来源及传播方式的线索。例如，1994年夏季在北戴河开会的天津某学术团体发生了食物中毒。一名临时到会的干部吃了某晚餐后出现了同样的症状，而该团体中吃了某晚餐但未吃扒海参这道菜者均未发病。这些证据强烈地提示该晚餐的扒海参是疾病的来源。

5.形成假设并检验假设　流行病学工作者将可利用的资料集合起来后，对爆发的来源和传播方式提出假设，就像临床医生检查病人后做出临床诊断一样。然后，对假设是否正确进行检验，包括进一步分析，实验室检查，或者针对可疑来源或可疑传播方式的某种控制措施的效果评价。应当能证明：①所有病例、实验室资料和流行病学证据与初步假设是一致的。②没有其他假设与该资料相符。③暴露程度越大（或假设的致病原的剂量越高）疾病的发生率越高。

6.爆发调查中应边调查、边分析、边采取控制爆发与流行的综合措施，以免延误时机。

7.总结报告　包括爆发的经过，调查过程与主要表现，采取的措施与效果，经验教训与结论等。尽量用数字、表格、统计图来说明。报告既可供行政当局决策时参考，还可能有医疗和法律上的用途

国境卫生检疫

国境卫生检疫是为了防止传染病由国外传入或由国内传出，在国际通航的港口、机场、陆地边境和国界江河口岸设立国境卫生检疫机关，对进出国境人员、交通工具、货物、行李和邮件等实施医学检查和必要的卫生处理，这种综合性的措施称为国境卫生检疫。我国规定的国境卫生检疫的传染病有鼠疫(检疫期限为6天)、霍乱(检疫期限为5天)和黄热病(检疫期限为6天)。

对传染源的措施

(1)病人：要早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗，即所谓“五早”。

甲类传染病病人和病原携带者、乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽病人必须隔离治疗。如拒绝隔离治疗或隔离期未满擅自逃离隔离治疗者，诊治单位可提请公安部门协助采取强制隔离治疗措施。

⏹ (2)病原携带者：对病原携带者应作好登记并进行管理，指导他们养成良好的卫生习惯；要定期随访，经2~3次病原学检查阴性时，方可解除管理；在饮食行业、服务行业及托幼机构工作的病原携带者应暂时调离工作岗位，久治不愈的伤寒或病毒性肝炎的病原携带者不得从事威胁性职业。艾滋病、乙型和丙型肝炎及疟疾的病原携带者严禁献血

(3) 接触者：指曾接触传染源而有可能感染者，应接受检疫或医学观察，期限为从最后接触之日算起相当于该病的最长潜伏期。

留验：对甲类传染病的接触者应收留在指定场所进行观察，限制其活动范围，实施诊查、检验和治疗等。

医学观察：一般是对乙类和丙类传染病接触者的措施，他们可照常工作和学习，但要接受体检、测量体温、病原学检查和必要的卫生处理。

应急接种：对潜伏期较长的疾病如乙型肝炎，对接触者可接种乙型肝炎疫苗。

药物预防：对有特效药物预防的传染病，必要时可用药物预防，但要防止滥用预防药物。

对传播途径的措施：

主要是针对传染源污染的环境所采取的措施。如肠道传染病，主要是消毒由粪便排出的病原体所污染的物品和外环境；呼吸道传染病主要通过空气飞沫污染环境，一般是通风和空气消毒；虫媒传染病重点是杀虫。

具体应对措施

对首发疫情果断处置

领导重视组织得力

完善措施科学防治

1加强门诊筛查工作

2设立发热门诊和隔离病房

3建立医学观察区

4严格执行收容会诊制度

5加强对医护人员的防护

6加强通风及消毒

7加强病区通风和空调系统管理

8严格探视管理制度

健全制度规范流程

1 5个工作流程 收容工作流程，急诊工作流程；门诊工作流程；发热门诊工作流程；军以上干部收容和发热患者医学观察流程。

2 10项制度 本院工作人员发病每日报告制度，消毒隔离与防护措施暂行制度，流行期间不同医疗区域工作人员着装暂行规定，住院发热患者“三级排查”制度，院专家会诊组工作制度，流行病学调查制度，医院疫情应急处置暂行规定，探视与陪护制度，医学观察人员管理规定。

完善的规章制度、明确的只责划分、科学的工作流程，对防治工作的顺利开展起到了重要作用。

敏感问题稳妥处理

发挥优势争做贡献

防疫医疗齐抓共进

消毒：用化学、物理和生物的方法杀灭和消除环境中致病性微生物。消毒可分预防性消毒和疫源地消毒。

预防性消毒：针对可能被致病微生物污染的场所和物品消毒，如饮水消毒、公共场所的空气消毒等。

疫源地消毒：对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒，其目的是消灭传染源排出的致病微生物。

疫源地消毒又分随时消毒和终末消毒。

随时消毒：指有传染源存在的疫源地，对传染源的排泄物或被污染的物品、场所及时消毒。

终末消毒：指传染源痊愈、死亡或离开所在地(如住院或出院)后对疫源地进行一次彻底消毒。一般是对致病微生物在外环境抵抗力较强的疾病，如霍乱、伤寒、肺鼠疫、肺结核等，要进行终末消毒。

对致病微生物在外环境存活时间较短的传染病，如麻疹、水痘、流行性感冒等，一般不需要进行终末消毒。

紧急措施

 限制或停止群众性活动如集市、集会等

 停工、停业、停课

 临时征用房屋、交通工具

 封闭被传染病病原体污染的公共饮用水源

如甲类或乙类传染病爆发、流行时，县级以上地方政府可以宣布划定疫区。甲类传染病疫区，经省、市、自治区政府决定可实施封锁。封锁疫区导致中断干线交通或封锁国境须由国务院决定。

5．对易感者的措施

(1)免疫预防：包括被动免疫和主动免疫。

(3)药物预防。

(4)个人防护。

尸体处理

因患鼠疫、霍乱和炭疽病死亡的病人尸体，由治疗病人的医疗单位负责消毒处理，处理后应当立即火化。

　　患病毒性肝炎、伤寒和副伤寒、艾滋病、白喉、炭疽、脊髓灰质炎死亡的病人尸体，由治疗病人的医疗单位或者当地卫生防疫机构消毒处理后火化。