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口腔科门诊病历书写模板
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口腔科门诊病历书写模板
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牙龈炎 主诉：
刷牙出血半年 现病史：
患者近半年，刷牙及咀嚼食品时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传得病史及其亲密接触史。 无重要外伤及手术史。无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回首未见显
然异样。
检查：
口腔卫生状况一般， 牙面可见少许色色素附着。 牙石 II °， 尤以下颌前牙舌侧及两侧后牙颊侧为重。牙龈充赤色红，质地柔软，边沿厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光明，龈沟深度 3mm ， BI3°，无附着丧失。
诊疗：
慢性牙龈炎。 鉴识诊疗：
1，初期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨汲取；
2，血液病，应与浑身性疾病鉴识如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边沿坏死如虫蚀状，坏死区出现
灰褐色假膜，伴有痛苦和特别的腐败臭味；
4，爱滋病有关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处理：
口腔卫生宣教， 指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙状况及花费， 患者知情赞同后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：
卫生保护，按期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉：
下前牙松动半年 现病史：
患者近两年来经常牙龈刷牙时出血， 有口臭。 近半年下前牙自觉松动， 牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传得病史及其亲密接触史。 无重要外伤及手术史。无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回首未见显
然异样。
检查：
口腔卫生状况较差，牙面大批色色素附着。龈上牙石
III °，并可探及龈下牙石，尤以
下颌前牙舌侧及两侧后牙颊侧为重。牙龈充赤色红，质地柔软，边沿厚钝，龈乳头圆钝，肥
大面光明，牙龈萎缩， PD 约 3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。 BI4-5 °。下颌前牙区牙齿松动 I-II °，余牙尚可。详见牙周检查表。
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X 线检查全口牙槽骨水平汲取达根长 诊疗： 慢性牙周炎 32-42 牙周脓肿 鉴识诊疗：
1/3 左右。
牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨汲取，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划： 牙周序列治疗 处理：
口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙状况及花费，患者知情赞同后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平坦，牙周袋内 810nm 激光照耀。全口喷砂，抛光，上药。
医嘱：
卫生保护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。
牙外伤、松牙固定 主诉：
上前牙外伤撞击 1 小时。 现病史：
患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙， 牙龈少许出血， 感觉患牙有伸长感，松动，咬合痛苦，来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传得病史及其亲密接触史。无重要外伤及手术史。无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回首未见显然异样。
检查：
上颌前牙区牙冠完好。 诊疗：
11 牙震荡治疗计划：
11 松动 I°，龈缘少许出血，叩（ +），冷热诊反响愚钝。 X ：
未见根折状况，牙周膜空隙轻度增宽。
患牙调 ，松牙固定，近期勿用患牙，按期复查做牙髓活力测试，
治疗。
处理：
如牙髓病变实时根管
已向患者交代清楚患牙状况及花费，患者知情赞同后， 11 碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔绝。 2-2 腭侧及毗邻区磷酸酸蚀，冲刷，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。
医嘱：
近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。 外伤冠折 主诉：
右上前牙外伤断折伴痛苦
2 小时
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现病史：
患者 2 小时前不慎摔伤， 伤及右上前牙， 致右前牙折断， 当时即感痛苦难忍，遂来我院求治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传得病史及其亲密接触史。无重要外伤及手术史。无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回首未见显然异样。
检查：
12 牙冠切 1/3 斜折，可见露髓点，探痛显然，无显然松动，叩诊（
及其余异样。 X 线示： 12 未见根折影像及其余异样
诊疗： 12 冠折露髓 治疗计划：
一次性 RCT+ 桩冠修复 办理：
已向患者交代清楚患牙状况及花费，患者知情赞同后，
12 碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮
2/3,10#K 锉
障隔绝， 去除腐质开髓， 揭净髓顶， 机用镍钛锉 Protaper 系统 SX 锉开扩根管上
+），牙龈未见扯破
+根管长度丈量仪探测根管长度 **mm 。手用 K 锉 +机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。 2.5%次氯酸钠