**市遗体捐献

自愿登记表

姓 名：

填表日期：

编 号：

**市红十字会 制

遗体捐献志愿书

根据《**市遗体捐献条例》，我自愿将自己的遗体（角膜）无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。

此致

敬礼

申请人签名：

年 月 日

填 表 说 明

1、填写本登记表，字迹工整，请出示身份证核对信息。

2、遗体（角膜）捐献执行人可以是近亲属，也可以是近亲属以外的其他人或单位。

3、户口所在地和常住地址应按要求填写完整，留下准确的联系方式。若有变更应及时到登记单位办理变更手续。

4、填写此表后，由登记机构发给**市红十字会印制的“**市遗体捐献卡”

5、**市红十字会在江南殡仪馆建立了“**市遗体捐献纪念碑”，如愿意将其姓名刻在碑上，请注明。

6、医学院校接收的遗体主要用于教学和科研，交接后不再提供瞻仰服务，使用完毕对遗体进行妥善处理，不提供骨灰，敬请家属谅解。

7、要求撤销登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。

8、**市遗体捐献登记表、**市遗体捐献卡，**市遗体捐献接收证明，由**市红十字会统一印制。

**市遗体捐献自愿登记表