学生本人基本情况

姓 名

性别

出生年月

民族

照

片

身份证号码

政治面貌

入学前户口所在地

院 系

专 业

班级

联系电话

家庭

电话

学号

历年获资助情况

家庭人口

人均收入

学生陈述申请认定理由

申请原因：

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（具体原因详述）

学生签字： _ 年_ 月 _ 日

民主评议

推荐档次

A.家庭经济特殊困难 □

陈述理由

评议小组组长签字： 年 月 日

B.家庭经济困难

C.家庭经济一般困难 □

D.家庭经济不困难 □

认定决定

学

校

意

见

工作组组长签字：

年 月 日

学校学生资助管理机构意见

负责人签字：

年 月 日

（公章）