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规章制度自查整改报告

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规章制度自查整改报告
【篇一：医疗核心制度自查报告及整改措施】
医疗核心制度
自查报告及整改措施2015-01-30
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完
善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：一、首诊医师负责制
存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。

对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。二、三级医师查房制度
存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通
过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文
书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本
专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。三、会诊制度
存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

四：疑难病例讨论制度
存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度
存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度
存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度
存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。八：术前讨论制度
存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。
整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度
存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠

【篇二：内控制度自查报告】

2012年内部控制自查报告我公司按照总公司相关要求，结合自身工作特点，精心组织，妥善布置，对照《内控管

理手册》进行了认真核对，现将自查情况报告如下：

一、自查基本情况
我公司高度重视内控工作，结合本单位工作实际,组织内控工作小组开展自查工作，下发
内控自查通知，通过访谈内控相关岗位、上报内控自查材料等形式进行了重点自查。上半年共修改流程5个，包括：工程质量事故处理流程、外委工程审批流程、内部工程
施工管理流程、固定资产报废管理流程、车辆修理管理流程；增加流程2个，包括：内部工
程验收管理流程、外部工程验收管理流程。二、自查发现问题及原因分析
（一）反舞弊程序与控制方面通过自查发现部分员工对反舞弊问题的认知度不够；目前仅采用办公电话和普通电子邮箱作为信访举报电话和邮箱的问题。（二）财务管理方面
1、工程成本核算管理存在工程进度确认不及时的问题。2、项目转资未明确资产类别及使用年限。3、发票管理未按规定保管
4、经核查，我公司发现工资表中，由总公司统一计算、发放的通讯费补贴（按税法规定
属于工资性补贴范畴）没有纳入个人所得税应税额度内。经与总公司财务处沟通，此项补贴
没有经过税务机关审批的免税文件，应列入个人所得税计税范畴。（三）物资采购及库存管理方面通过自查发现在材料采购验收上还存在问题，如：只对招标采购的设备材料验收，而零

采的没有验收过程，导致部分采购材料不符合要求。究其原因是过去对零采物资重视不够，
认为数量少，材料比较杂，验收比较困难。（四）人力资源管理方面
1、权利和责任分配上，有些部门存在职责不清，职责交叉的情况。由于人员变动，分工
等原因，造成了这种情况。
2、培训方面，有些部门存在流程不清晰，不按照公司规定的培训流程进行审批的情况。
其中有临时性的培训，时间紧，来不及审批等原因。

3、业绩考核方面，有的部门走过场，考核就是一个形式，没有深入到实际工作中，没有起到考核的激励作用。三、整改措施
（一）反舞弊程序与控制方面
1．加强信反舞弊程序和控制的宣传力度。组织员工进行舞弊风险和反舞弊程序和控制的相关培训，利用专题会、网络、宣传栏等载体进行大力宣传，
使员工了解什么是舞弊，发现舞弊行为应向那个部门举报以及举报方式。
2.设置专号可录音举报电话，在工作时间之外采用自动录音接听，以保证24小时畅通。
每天及时收听举报信息，保证每一件信访举报都得到有效处置。3.新建信访专用电子举报邮箱，对电子举报邮箱的权限设置进行调整，加强举报邮件处理情况的监督。
（二）财务管理方面
1.要求公司工程管理部按及时与甲方确认工程进度，及时入账活化企业资金。
2.为了发票使用安全建议购买保险柜。（三）人力资源管理方面
1、对职责不清的部门，修改岗位说明书，做到职责清晰。2、严格培训的审批流程，对时候审批的部门进行考核扣分，同时加