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正规大病例书写模板

时间：2019-02-04 03:12:39 下载该word文档

问诊：

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

过敏史：

家庭史：

望、闻、切诊：

神色形态：神清，精神可，面色红黄隐隐、明润含蓄，发育正常，营养一般，体型瘦削。体位正常，姿势自然，步态正常。

声息气味：语声低微，呼吸少气，未闻及异常声音及体味。

皮肤毛发：毛发黄稀疏干枯。皮肤及黏膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤烧热，无汗，未见斑疹、疮伤、瘢痕、肿物。

舌象：舌淡红，苔薄白。

脉象：脉弦

头面、五官、颈项望、闻、切诊：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，充血，双侧扁桃体无肿大，腭垂居中。

颈部：对称，无异常肿块。无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。颈部右前侧皮肤可见一长约20cm的手术疤痕愈合良好，股骨外侧可见一长约25cm及一长约10cm的手术疤痕，均愈合良好。

胸腹部的望、闻、切诊：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

　叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

　胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

　脾脏：未触及，脾区无压痛。

　肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：

腰背脊柱：生理曲度变浅，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
　四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：前后二阴正常。排泄物未查。

体格检查：

实验室检查：

四诊摘要：1、腰部酸痛3年，加重伴左下肢疼痛1年。

2、腰椎生理曲度变直，无侧弯。双侧腰肌板滞。腰部活动度：前屈10度，后伸10度，左侧屈10度，右侧屈10度，左旋10度，右旋10度。膝腱反射左（++），右（+）；跟腱反射左（++），右（+）。踝阵挛左侧（未引出），右侧（未引出）；巴氏征左侧（-），右侧（-）；霍夫曼征左侧（-），右侧（-）。屈颈试验（+）；挺腹试验（+）；双膝双髋屈曲试验（+）；“4”字试验左（+），右（+）；直腿抬高试验左：30度，右：60度；直腿抬高加强试验：左（-），右（-）；跟臀试验：左（+），右（-）；股神经牵拉试验：左（+），右（-）。下肢皮温：左侧正常，右侧正常；皮色：左侧正常，右侧正常。足背动脉搏动：左侧可及，右侧可及。足趾背伸力：左侧减弱，右侧可及；足趾跖屈力：左侧减弱，右侧可及。