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东莞市生育保险承诺告知书

申请生育医疗费、生育津贴、妊娠并发症（合并症）待遇的，根据情况填写①—⑦；申请计划生育医疗费、计划生育津贴待遇的，根据情况填写④—⑦；办理未就业配偶就医确认的填写②、⑧。承诺事项
填写人员
不需承诺情形
在广东省电子证照系统查省内生育人员
询到出生证明①

婴儿出生证明
省外、港澳台无
国外生育人员本市参保人
在社保业务系统查询到计生登记数据
②省内户籍未就计划生育证明业配偶
省外户籍未就无
业配偶
③婴儿死亡证明
分娩后婴儿死亡的人员
无
___日的子女，符合国家计划生育政策。
本人承诺年月日分娩的子女已于____年月日办理死亡证明。
本人承诺于年月日在④诊断证明
所有人员
无
_________医院治疗，诊断与填写的《东莞市生育保险待遇申请表》情况一致。
⑤用人单位招录证明⑥工资支付凭证
⑦营业执照、登记证书或者机构代码证⑧妊娠证明
未就业配偶
无
本人承诺于年月日确诊为已怀孕。承诺时间：
生育时累计参无
加生育保险未满1年的人员
无
_________工资（按月填写时间）本人承诺单位已办理□营业执照□登记证书□机构代码证（打√）
已提供劳动合同或劳务派遣协议复印件
本人承诺于年月日被_________单位录用。本人承诺单位已支付本人在广东省电子证照系统查询到广东省生育登记证明
省外/港澳台/国外办理出生医学证明。本人承诺10个工作日内补办出生日期在_____年月日的子女的计生登记。
本人承诺10个工作日内补办分娩日期/预产期在年月日的广东省生育登记证明。本人承诺分娩日期/预产期在年月承诺内容
本人承诺10个工作日内补办出生日期在_____年月日的子女的出生医学证明。本人承诺年月日分娩的子女，已在承诺人：(指模反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

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