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附件1：
辽宁工程技术大学学生家庭经济困难调查表
学校：辽宁工程技术大学 院（系）： 专业：
年级：
学生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生 年月 | 民 族 | ||||||||||
身份证号码 | 政治面貌 | 入学前 户口 | □城镇 □农村 | |||||||||||
家庭 人口数 | 毕业 学校 | 个人 特长 | ||||||||||||
孤 残 | □是□否 | 单 亲 | □是□否 | 烈士子女 | □是□否 | |||||||||
家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | |||||||||||||
邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | ||||||||||||
家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | |||||||
影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 | ||||||||
签章 | 学生本人 | 学生家长或监护人 | 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 | 经办人签字： 单位名称（加盖公章） 年 月 日 | |||||
民政部门信息 | 详细通讯地址 | ||||||||
邮政编码 | 联系电话 | （区号）— | |||||||
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