病历书写培训试题

一、选择题(共5题，每题7分)

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（ ）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（ ）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

二、填空题：（每空2分）

1、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历： 。

②、抢救记录：抢救结束后 小时内。

③、首次病程记录： 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。

⑤、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。

⑥、病案首页： 小时内完成。

2、病历修改必须错字划双线后注明__________和__________。

3、首次病程记录的内容包括 、 、 等。

三、是非题（共5题，每题7分）

1、病历书写应规范使用医学术语、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。（ ）

2.中医病历书写规范由国家中医药管理局部不另行制定。（ ）

3、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。（ ）

4.书写入院记录的初步诊疗时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。（ ）

5.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（ ）

四、问答题（共8分）

1.半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？

答案：

一．选择题

D D E A B

二．1.由接诊医师在患者就诊时及时完成；6；入院8；24；24；患者出院或死亡24小时内

2. 修改时间 本人签名

3.病历特点 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划

三．

× × × √ √

四．

个人史 婚育史 家族史 月经史 输血史