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养老院老年人健康档案 doc
时间：2020-04-03 08:02:15 下载该word文档
编号
老年人 健 康 档 案
县（市、区） 乡（镇） 村 居民组
姓 名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建 档 人：
建档时间： 年 月 日
个人基本信息表
姓名： 编号□□□-□□□□□
健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
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养老院老年人健康档案 doc
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