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出院记录书写要求及格式
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出院记录书写要求及格式
一、出院记录书写要求
(一出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。
(二出院记录要另立专页,一式两份,一份归人住院病历存档,另一份交给患者以供复诊备用。
(三出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
1.人院情况:主诉、简要病史、主要症状及有意义的辅助检查的结果等。2.诊疔经过:为此次住院期间诊疗情况的总结,包括住院期间的病情变化;检查治疗经过:主要用药的名称、疗程、用量,实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果;有意义的辅助检查结果;治疗过程中出现的并发症或不良反应;诊治中还存在的问题等。
3.出院情况:出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果;手术切口愈合情况,是否留置引流管、石膏及拆线等情况。各诊断的治疗结果,转院时要注明原因。
4.出院医嘱:包括出院带药要注明药物名称、剂量、用法、疗程及期限;出院后需定期复查的检查项目、经治医生门诊时间;休息时限,康复指导,生活、工作中需注意的事项等。
(四书写要认真、具体,以供患者复印、复诊或随访时使用。二、出院记录的格式
出院记录
姓名：人院日期：性别：出院日期：年龄：住院天数:
入院情况:入院诊断：诊疗经过：出院诊断：出院情况：出院医嘱:
医师签名：

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