时间: 下载该word文档
24小时内入出院记录书写要求与示例
一、书写要求
住院不足24小时出院的患者,可以书写24小时内入出院记录。
内容:姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写,则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。
二、示例
24小时内入出院记录
姓名:×××家庭地址:西藏拉萨市××县××乡
性别:男职业:农民
年龄:68岁病情陈述者:本人陈述
民族:藏可靠程度:可靠
籍贯:西藏×××入院日期:2007年10月5日11:30婚姻:已婚记录日期:2007年10月5日16:00
1
主诉:慢性咳嗽、咳痰16年,加重伴发热2天;反复心前区疼痛1年余。
入院情况:体温38.5℃,脉搏104次/分,呼吸22次/分,血压18.6/8.0kPa(140/60mmHg)。
神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等,步入病房,急性病容,查体合作,自动体位。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑,全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅对称无畸形,发稀疏,五官端正,巩膜未见黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,鼻通气畅,副鼻窦区无压痛耳廓无畸形,听力可,外耳道无脓性分泌物。口唇无发绀,牙齿排列整齐无龋齿,口腔黏膜未见出血点及瘀斑。咽部充血,双侧扁桃体不大,无声嘶。颈软,活动灵活,颈静脉轻度怒张,肝颈静脉回流征阳性。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓呈桶状胸,两侧对称,呼吸运动尚可,双侧语颤音一致,无胸膜摩擦感,两肺叩诊呈过清音,两肺呼吸音稍低,两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间,搏动无弥散,心前区未触及震颤,心脏浊音界无扩大,心率140次/分,节律规整,P2﹤A2,心尖区及肺动脉瓣区闻及2/6收缩中期吹风样杂音,杂音向腋下传导。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,触之软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及包块。腹部叩之呈鼓音,无移动性浊音,肝区无叩击痛,肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,肠鸣音6次/分,未闻及腹部血管杂音。双肾区无叩击痛,肋脊点及肋腰点无压痛。肛门及外生殖器未查。胸骨轻压痛,其他部位骨骼无压痛。脊柱及四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,双下肢无凹陷性水肿,足背动脉搏动良好。挠动脉脉率104次/