第七章　临床常见中毒物质与解救

第一节　概述

　　一、中毒的一般处理
　　（一）清除未吸收毒物的方法
　　1.吸入性中毒
　　1）使患者脱离中毒环境，呼吸新鲜空气
　　2）必要时给予氧气吸入、进行人工呼吸
　　2.由皮肤和粘膜吸收中毒
　　1）除去污染的衣物，清除皮肤粘膜上的毒物，清洗被污染的皮肤与粘膜；皮肤接触腐蚀性毒物者，冲洗时间要求达15～30分钟，并用适当的中和液或解毒液冲洗。
　　2）由伤口或其他原因进入局部的药物中毒，要用止血带结扎，尽量减少毒物吸收，必要时做伤口引流排毒
　　3）眼内污染毒物，必须立即用清水冲洗至少5分钟，并滴入相应的中和剂；对固体的腐蚀性毒物颗粒，要用器械的方法取出结膜和角膜异物。
　　表7－1　常见皮肤化学性灼伤的急救处理

　　3.经消化道吸收中毒：神志清醒
　　催吐：饮水500～600ml，刺激咽后壁
　　注意
　　①昏迷：禁止；
　　②抽搐、惊厥未被控制者：不宜；
　　③患食道静脉曲张、主动脉瘤、胃溃疡出血、严重心脏病：不宜；
　　④孕妇慎用。
　　⑤ 呕吐时患者头部应放低，或转向一侧以防异物吸入气管。
　　洗胃
　　（1）对水溶性药物中毒较适用。
　　（2）每次300ml，反复多次
　　表7－2　常用洗胃液的作用及注意事项

　　洗胃注意事项：
　　1.洗胃应尽早进行，一般在服毒后4～6小时内洗胃有效。如毒物量大，或存在胃－血－胃循环，即使超过6小时，仍有洗胃的必要。
　　2.惊厥或抽搐未被控制之前禁止洗胃。
　　3.每次300～400ml，最多不超过500，过多易将毒物驱入肠中。
　　4.强腐蚀剂中毒禁止洗胃，否则可引起食道或胃穿孔。
　　5.注入液体压力不要太大，以免胃穿孔。
　　6.挥发性烃类化合物口服中毒患者不宜洗胃，因胃反流后可引起类脂质性肺炎。
　　7.应将胃内容物抽出做毒物分析鉴定。
　　（二）加速毒物排泄的方法
　　1.导泻
　　（1）方法：硫酸钠或硫酸镁溶液
　　（2）注意：如毒物本身可引起严重腹泻，不用导泻法；腐蚀性毒物中毒或极度衰弱不用；镇静药与催眠药中毒时，避免用硫酸镁导泻
　　2.洗肠
　　方法：1%微温盐水、肥皂水或清水，或加药用炭
　　3.利尿
　　（1）方法：静脉补液，之后静注呋塞米。
　　（2）注意：避免电解质紊乱；肾功衰竭不用；考虑心脏负荷。
　　4.血液净化
　　用于重症者。
　　（三）中毒后药物的拮抗
　　1.物理性拮抗
　　活性炭：吸附
　　蛋白、牛乳可沉淀重金属
　　2.化学拮抗
　　弱酸中和强碱
　　弱碱中和强酸
　　二巯基丙醇夺取组织结合的金属物
　　3.生理性拮抗
　　阿托品拮抗有机磷的中毒症状
　　毛果芸香碱拮抗颠茄碱类中毒
　　
　　三、特殊解毒剂
　　临床常用的特殊解毒剂种类及适应证
　　（一）特殊解毒剂的类别
　　①金属或类金属解毒剂：二巯丙醇、二巯基丁二酸钠、依地酸钙钠、二巯基丙磺酸钠、谷胱甘肽、青霉胺等。
　　②氰化物中毒的解毒剂：亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、亚甲蓝、硫代硫酸钠及钴化物等。
　　③有机磷酸酯类解毒剂：碘解磷定、氯磷定（双复磷）、阿托品等。
　　④高铁血红蛋白血症的解毒剂：亚甲蓝、甲苯胺蓝、维生素C等。
　　⑤有机氟农药的解毒剂：解氟灵、甘油乙酯。
　　1.二巯丙醇（BAL）
　　用于治疗砷、汞、金、铋及酒石酸锑钾中毒。
　　2.二巯基丁二酸钠（NaDMS）
　　3.依地酸钙钠（EDTA Na-Ca），
　　用于铅、锰、铜、镉中毒，特别是铅中毒。
　　肾脏病患者禁用。
　　4.青霉胺
　　用于铜、汞、铅中毒，治疗肝豆状核变性病（一种先天性铜代谢异常）。
　　5.亚甲蓝（美蓝）：
　　用于氰化物中毒，小剂量可治疗高铁血红蛋白血症。
　　与硫代硫酸钠交替使用，大剂量可出现全身发蓝。
　　6.硫代硫酸钠
　　主要用于氰化物中毒，也用于砷、汞、铅中毒。
　　7.亚硝酸钠
　　用于氰化物中毒
　　8.碘解磷定、氯解磷定、双复磷、双解磷
　　用于有机磷中毒解救
　　双复磷可通过血脑屏障
　　重症与阿托品合用
　　9.盐酸烯丙吗啡（纳洛芬）
　　用于吗啡、哌替啶急性中毒解救
　　10.谷胱甘肽
　　用于丙烯腈、氟化物、一氧化碳、重金属中毒
　　以维生素C作溶剂溶解
　　11.解氟灵（乙酰胺）
　　用于有机氟杀虫农药氟乙酰胺的解毒剂
　　12.乙酰半胱氨酸
　　用于对乙酰氨基酚过量
　　开始应用越早越好
　　13.纳洛酮
　　急性阿片类中毒
　　急性乙醇中毒
　　14.氟马西尼
　　苯二氮类药物中毒

第二节　镇静催眠药中毒

　　巴比妥类、苯二氮类药物的中毒症状与解救
　　（一）【巴比妥类镇静催眠药】
　　1.中毒症状
　　中枢神经系统：兴奋期 躁动不安； 抑制期 昏迷
　　呼吸系统：呼吸抑制，呼吸衰竭
　　循环系统：血压下降，休克
　　消化系统：中毒性肝炎
　　皮肤：皮疹
　　2.中毒解救
　　人工呼吸、给氧等支持治疗
　　洗胃：1:5000高锰酸钾，留置硫酸钠
　　洗肠：
　　利尿剂：甘露醇
　　碱化尿液：5%碳酸氢钠
　　酌用中枢兴奋剂
　　（二）【苯二氮类镇静催眠药】
　　地西泮
　　1.中毒症状
　　（1）口干、尿闭、便秘
　　（2）嗜睡、眩晕、运动失调
　　（3）过敏性皮疹、白细胞减少、中毒性肝炎
　　（4）严重：昏迷、血压降低、呼吸抑制、心动缓慢
　　2.中毒解救
　　催吐、洗胃、硫酸钠导泻、输液
　　血压下降用升压药
　　呼吸抑制时给氧，必要时用呼吸兴奋药
　　特异性治疗药物为氟马西尼
　　阿普唑仑与其他苯二氮类或酒精混合中毒可致死亡

第三节　三环类抗抑郁药中毒

　　阿米替林、氯米帕明的中毒症状与解救
　　
　　一、表现
　　兴奋症状
　　抑制症状
　　心脏毒性：各种心律失常、ST-T改变。
　　
　　二、中毒解救
　　催吐、洗胃及导泻
　　催吐：吐根糖浆；大量者洗胃（1:2000高锰酸钾）
　　
　　吸附：活性炭
　　
　　导泻：硫酸钠
　　解毒剂
　　用于体温升高，抗胆碱症状明显者
　　毒扁豆碱：可透过血脑屏障，对中枢、外周都有作用
　　对症治疗
　　心律失常
　　心力衰竭
　　1.阿米替林
　　可引起躁狂发作，使分裂情感性精神病患者症状加重
　　昏迷好转后体内药物可继续释放，导致病情恶化
　　2.氯米帕明
　　血、尿浓度不能反映其中毒的程度

第四节　抗癫痫药中毒

　　苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠的中毒浓度和解救
　　
　　一、苯妥英钠
　　中毒浓度＞20μg/ml
　　中毒解救
　　1.催吐、洗胃（生理盐水或鞣酸）、导泻（硫酸镁）
　　2.严重中毒，用丙烯吗啡减轻呼吸抑制
　　3.心动过缓或传导阻滞用阿托品治疗
　　4.造血系统障碍可选用集落刺激因子和肾上腺皮质激素等治疗。
　　5.对症治疗
　　
　　二、卡马西平
　　中毒浓度＞12μg/ml
　　中毒解救
　　1.催吐、洗胃、吸附
　　2.用利尿剂促进排泄；肾衰、严重中毒者透析
　　3.躁狂症状可用地西泮
　　4.地西泮能加重呼吸抑制
　　
　　三、丙戊酸钠
　　中毒浓度＞200μg/ml
　　中毒解救
　　1.吸收快，尽早洗胃
　　2.一般支持治疗
　　3.足够尿量
　　4.纳洛酮能扭转过量丙戊酸产生的中枢抑制作用

第五节　杀虫农药中毒

　　一、杀虫农药的分类
　　1.有机磷类
　　2.有机氮类
　　3.有机硫类
　　4.有机氯类
　　5.拟除虫菊酯类
　　6.杂环类
　　7.其他复方农药
　　
　　二、中毒解救
　　（一）有机磷类
　　脱离中毒环境，脱去被污染衣服
　　洗胃，用20%碳酸氢钠（敌百虫忌用）反复洗胃，然后给硫酸镁导泻。
　　应用解毒剂
　　（二）有机氮类
　　1.氨基甲酸酯类
　　（1）一般处理
　　（2）特殊治疗：以阿托品、东莨菪碱等为首选。
　　（3）对症和支持疗法：禁用吗啡、琥珀胆碱、新斯的明、毒扁豆碱及吩噻嗪类药物。避免用镇静催眠药。
　　（4）禁用解磷定、氯磷定等肟类解毒剂
　　（5）与有机磷混合中毒时，先用阿托品；再用肟类解毒剂，避免用量过大，并合用阿托品
　　2.甲脒类
　　（1）脱离
　　（2）洗胃、导泻、给氧等一般处理
　　（3）解除高铁血红蛋白血症
　　①轻度：维生素C
　　②严重中毒，伴全身紫绀：立即给予美蓝注射液；也可用3%过氧化氢；硫代硫酸钠效果不及美蓝和过氧化氢
　　（4）出血性膀胱炎的处理：用止血药
　　（5）碱化尿液、大量输液，促使毒物排泄
　　3.酰胺、脲、胍及苯胺类
　　（1）常规对症治疗
　　（2）紫绀：用美蓝作为特效解毒剂。丁草胺等中毒无紫绀，不得使用美蓝，否则导致高铁血红蛋白血症。
　　（3）含氟的苯胺类农药按氟化物中毒处理
　　（三）有机硫类
　　1.二硫代氨基甲酸酯类：无特效解毒剂
　　2.沙蚕毒素类：巯基络合物是有效解毒剂。
　　（四）有机氯类
　　洗胃：碳酸氢钠
　　10%硫酸亚铁口服可加速毒物分解。
　　对症治疗：呼吸困难者给氧和人工呼吸（注意不要使用肾上腺素以免诱发心室颤动）
　　（五）拟除虫菊酯类
　　1.一般处理：2～5%碳酸氢钠洗胃；吸入中毒可给予乙酰半胱氨酸雾化吸入15分钟。
　　2.特殊治疗：Ⅱ型拟除虫菊酯中毒可用3%亚硝酸钠注射液或硫代硫酸钠静脉推注，以加速毒物分解。
　　3.对症处理
　　（六）杂环类
　　1.噻二唑类（如敌枯双）
　　烟酰胺为敌枯双中毒的特效解毒剂
　　2.联吡啶类（如百草枯、杀草快等）
　　（1）洗胃液中加入1%皂土液或3%漂白土液200ml做吸附剂。导泻持续2～3日。
　　百草枯具有腐蚀性，洗胃应小心。
　　（2）呼吸窘迫时不宜吸氧
　　（3）吡啶和维生素B1有对抗作用，可给予大剂量维生素B1。
　　（七）复合农药中毒
　　1.有机磷类与其他类混合中毒：阿托品用量 >有机磷类单独中毒
　　2.有机磷类与氨基甲酸酯类混合中毒： 禁用肟类解毒剂
　　3.有机磷类与拟除虫菊酯类混合中毒：除按照有机磷中毒处理，应 加用能量合剂及大剂量维生素C
　　4.有机磷类与有机氮类： 如有紫绀、抽搐，除按照有机磷中毒处理，应加用亚甲蓝及维生素C
　　
　　三、解救有机磷中毒应用阿托品、胆碱酯酶复活剂的注意事项
　　1.应用阿托品的注意事项
　　（1）拮抗毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性。
　　（2）“阿托品化”后改为维持量。
　　（3）严重缺氧患者，应同时供氧。
　　（4）伴体温升高者，应物理降温，并慎用阿托品。
　　（5）阿托品中毒用毛果芸香碱解毒，不宜用毒扁豆碱。
　　2.应用胆碱酯酶复活剂
　　（1）解除烟碱样和促醒作用明显；对毒蕈碱样作用和防止呼吸中枢抑制作用差。与阿托品合用可取得协同效果。
　　（2）对二嗪农、谷硫磷效果不明显
　　（3）中毒已超过3日不可使用
　　（4）忌与碱性药物配伍
　　（5）注射过快可引起中毒

第六节　灭鼠药中毒

　　一、中毒解救
　　（一）香豆素类和茚满二酮类
　　口服中毒者，洗胃禁用碳酸氢钠溶液。
　　特效解毒剂：维生素K1。用维生素K3、维生素K4无效。
　　（二）硫脲类
　　中毒解救：半胱氨酸能降低本类药的毒性。
　　（三）有机氟类
　　忌用碳酸氢钠洗胃
　　特殊解毒剂：解氟灵（乙酰胺），剂量大时可出现血尿，宜减量并加用肾上腺皮质激素。
　　对症治疗
　　（四）磷化锌、磷化铝、磷化钙等
　　用硫酸铜催吐，禁用阿朴吗啡
　　禁用油类泻剂
　　禁用胆碱酯酶复活剂

第七节　其他物质中毒

　　一、麦角胺、异烟肼及瘦肉精、亚硝酸盐中毒症状与解救
　　（一）麦角和麦角胺中毒
　　急性中毒症状：头痛
　　慢性中毒症状：循环障碍，四肢坏疽
　　中毒解救：周围血管舒张不全可用血管舒张药和神经节阻滞药。
　　（二）异烟肼
　　1.症状
　　消化系统：消化道症状；严重者肝损伤
　　神经系统：

　　2.中毒解救
　　洗胃、吸附、导泻、渗透性利尿
　　对症
　　静脉给予与摄入异烟肼等量的维生素B6
　　（三）瘦肉精中毒
　　瘦肉精：克仑特罗
　　中毒表现：
　　轻度：面部、眼睑部肌肉震颤
　　重度：恶心、呕吐，心电图异常
　　中毒解救
　　重度：口服或静滴β－受体阻滞剂。
　　（四）亚硝酸盐
　　中毒表现：紫绀，高铁血红蛋白含量高。
　　解救：亚甲蓝

第八节　总　结

　　【总结一】中毒解救，需用碳酸氢钠洗胃
　　有机磷类（敌百虫除外）
　　氨基甲酸酯类
　　酰胺、脲、胍及苯胺类
　　有机硫－沙蚕毒素类
　　有机氯类
　　拟除虫菊酯类
　　【总结二】中毒解救，禁用或忌用碳酸氢钠洗胃
　　灭鼠药——香豆素类和茚满二酮类
　　灭鼠药——有机氟类
　　敌百虫中毒
　　【总结三】解救——可用阿托品的
　　有机磷
　　氨基甲酸酯
　　沙蚕毒素类
　　酰胺、脲、胍及苯胺类（对症）
　　拟除虫菊酯类（对症）
　　【总结四】解救——可用美蓝的
　　甲脒类
　　敌稗、除草佳
　　亚硝酸盐
　　【总结五】解救——可用纳洛酮的
　　丙戊酸钠
　　吗啡
　　【总结六】解救——禁用胆碱酯酶复活药的
　　氨基甲酸酯类
　　磷化锌、磷化铝等
　　
　　【例】
　　1.临床使用解磷定应注意的事项：（　）
　　A.对防止呼吸抑制效果差
　　B.对二嗪农、谷硫磷效果不明显
　　C.中毒已超过3日仍可使用
　　D.忌与碱性药物配伍
　　E.注射过快可引起中毒
　　【答疑编号21070101】
　　答案：ABDE
　　2.安定类中毒的抢救方案有哪些：（　）
　　A.清除毒物
　　B.促进排泄
　　C.吸氧
　　D.药物治疗
　　E.维持血压
　　【答疑编号21070102】
　　答案：ABCDE
　　3.苯妥英钠中毒应如何抢救：（　）
　　A.催吐、洗胃、导泻
　　B.血压下降可使用升压药
　　C.有心动过缓用阿托品
　　D.用丙烯吗啡减轻呼吸抑制
　　E 造血系统障碍可选用集落刺激因子等药物
　　【答疑编号21070103】
　　答案：ABCDE
　　4.对口服有机氟类灭鼠药中毒患者应选用什么洗胃：（　）
　　A.清水
　　B.氯化钙水
　　C.碳酸氢钠溶液
　　D.稀盐酸溶液
　　E.高锰酸钾溶液
　　【答疑编号21070104】
　　答案：BE
　　A.纳洛酮
　　B.美蓝
　　C.乙酰胺
　　D.烟酰胺
　　E.半胱氨酸
　　5.沙蚕毒素类的有效解毒剂是（　）
　　【答疑编号21070105】
　　答案：E
　　6.敌枯双的特效解毒剂（　）
　　【答疑编号21070106】
　　答案：D
　　7.吗啡中毒的特效解毒剂（　）
　　【答疑编号21070107】
　　答案：A
　　8.氟乙酸中毒的特效解毒剂（　）
　　【答疑编号21070108】
　　答案：C