社区护理学

第一章、概述：

社区：是若干社会群体或社会组织聚集在某一个地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。家庭—地段—公共卫生。

社区特点：地域性，人口要素，同质性，生活服务设施，管理机构和制度。

社区的功能：生产、消费、分配、协调和利用资源的功能，社会化的功能，社会控制的功能，社会参与的功能，相互支援的功能，

社区健康：在有限定的地域内，以需求为导向，维持和促进群体和社区的健康，具有相对性和动态性，注重作为服务对象的个人、家庭、群体和社区的健康。

影响社区健康的因素：社会因素；社区组织；社区人口；社区环境；社区卫生保健机构

社区卫生服务：在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体、全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务。

社区卫生服务特点：服务对象的广泛性，服务内容的综合性，贯穿生命全程的连续性，满足社区居民卫生服务需求的可及性。

社区护理：社区护理是将护理学与公共卫生学理论相结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。综合应用护理学和公共卫生学的理论与技术，以社区为基础、以人群为对象、以服务为中心，将医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育等融于护理学中，并以促进和维护人群健康为最终目的，提供连续性的、动态性的和综合的护理服务。

常用工作方法：社区健康护理程序，健康教育，家庭访视，居家护理，社区流行病学调查，健康普查，保健指导，及组织社区活动等。

社区护理的功能：

1、提供社区健康护理

2、提供个人及其家庭健康护理

3、提供社区保健服务

4、开展社区健康教育

5、开展计划免疫与预防接种

6、进行定期健康检查

7、实施社区慢性疾病患者与其他疾病患者的管理

8、提供社区急重症患者的转诊服务

9、提供社区临终护理服务

10、参与社区卫生监督管理工作

社区护士的基本条件：

1.具有国家护士执业资格并经注册。

2.通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位培训。

3.独立从事家庭访视护理工作的社区护士，应具有在医疗机构从事临床护理工作5年以上的工作经历。

社区护士的能力：

1、人际交往和沟通能力

2、综合护理能力

3、独立判断、解决问题能力

4、预见能力

5、基本的组织、管理能力

6、收集信息和处理信息的基本能力

7、应对社区急性事件的基本能力

8、不断获取与本专业发展有关的新知识，培养促进自身与专业发展的能力

9、自我防护能力。

社区护理与临床护理区别：

第二章、以社区为中心的护理

社区护理评估的内容：

（一）社区地理环境：社区基本情况，自然环境，气候，动植物分布，人为环境

（二）社区人群：人口分布，人口流动，健康水平，健康行为。

（三）社会系统：卫生保健系统，经济系统，交通、安全系统，通讯系统，社会服务及福利系统。

社区护理诊断（community nursing diagnosis）：对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程。

Omaha系统将护理诊断(问题)分为环境，心理社会，生理及与健康相关行为4个领域，共有44个诊断。

优先顺序的确定（Muecke法）：

社区对问题的了解社区对解决问题的动力

问题的严重性可利用的资源

预防的效果社区护士解决问题的能力

健康政策与目标解决问题的迅速性与持续的效果

评价社区护理计划的RUMBA原则是指真实的，可理解的，可测量的，行为目标，可实现的

社区护理评价形式分为结构过程评价，结果评价。

社区健康档案（ community health record）——记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种完整的记录。

建立社区健康档案的作用：

①为解决社区居民健康问题提供依据

②为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息

③为社会卫生规划提供资料来源

④为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据

重点建档案对象：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等。

类型：社区健康档案，家庭健康档案，个人健康档案。

内容;个人基本情况，健康体检，重点人群健康管理记录，其他医疗卫生服务记录。

第三章、以家庭为中心的护理

家庭：是由两个或多个人员组成，具有血缘、婚姻、情感、经济供养关系，是家庭成员共同生活与相互依赖的场所。

类型：核心家庭，直系家庭，旁系家庭，其它。

家庭结构：是指家庭的组织结构和家庭成员间的相互关系。

家庭结构：（一）家庭外部结构

（二）家庭内部结构：1、家庭角色2、家庭权利4、沟通类型3、家庭价值观

家庭权利：指家庭成员对家庭的影响力、控制权和支配权。包括传统独裁型、情况权威型、分享权威型。

家庭功能：情感功能，经济功能，生殖养育功能，社会化功能，健康照顾功能。

家庭生活周期：是指从夫妇组成家庭开始，经过子女出生、成长、工作、相继结婚自组家庭而离去过程，夫妇又回到二人相处的局面，最后因夫妇相继去世而消失。

美国杜瓦尔（Duvall）的家庭生活周期分为8个阶段，分别为新婚，第一个孩子出生，有学龄前儿童，有学龄儿童，有青少年，孩子离家创业，空巢期。

家庭发展任务：是指家庭在各发展阶段所面临的、由正常变化所致的与家庭健康相关的课题。

家庭护理（family nursing）：是以家庭为单位的护理，是指社区护士和家庭及家庭成员有目的地进行互动，帮助家庭充分发挥家庭的健康潜能，预防、应对、解决家庭发展阶段的各种健康问题，以促进和维护家庭及其成员健康的活动。基本工作方法：家庭访视。

家庭护理意义：

1、有助于早期发现家庭健康问题2、促进儿童的生长发育 3、有效控制疾病的发生、发展及传播 4、促进疾病的康复。

服务对象：有健康问题的家庭及家庭成员，有重点保健人群的家庭及家庭成员，具有疾病高危因素的家庭及家庭成员，健康与亚健康的家庭成员。

家庭护理常用理论：系统理论，结构功能理论，成长发展理论，相互作用理论，压力理论等。

家庭护理工作特点：

1、场所不受局限

2、对象是家庭中的个体或家庭

3、服务可以是自愿、无偿的福利性服务，也可以是有偿的商业性服务

4、家庭护理服务是长期的

5、除关注个人外，还注重家庭的结构和功能、发展任务、健康行为、生活方式、心理社会变化

6、与家庭紧密协作，家庭成员参与护理计划的制定

家庭护理工作内容：

1、与家庭及家庭成员建立良好的人际关系

2、为居家患者提供疾病医疗和护理服务

3、协助家庭成员心理适应和社会适应

4、协助家庭获得或改善健康的生活环境

5、协助家庭运用健康资源

6、协助家庭参与社会和社区活动

家庭护理程序：社区护士通过家庭护理，评估判断出家庭健康问题，进行家庭护理诊断，制订家庭护理计划，具体实施和评价效果，并根据评价效果作出必要的修正，以维护家庭正常功能，促进家庭健康。

评估工具：家系图、APGAR家庭功能评估表、社会支持度。

家庭访视home visit：是指在服务对象家庭里，为了维持和促进健康而对服务对象所提供的有目的的交往活动。家庭访视是家庭护理的重要工作方法，是为服务对象提供的主要服务形式。

类型：预防性家庭访视，评估性家庭访视，急诊性家庭访视，连续性家庭访视。

家庭访视目的：

1、协助家庭发现健康问题

2、确认影响家庭健康的危险因素

3、寻求在家庭内解决问题的方法

4、提供护理服务

5、促进家庭功能

6、提供判断社区健康问题的线索

7、促进有效利用支持系统

8、帮助社区护士与访视家庭建立良好关系

家庭访视注意事项：1、着装得体。2、态度良好，合乎礼节。3、访视时间。4、服务项目与收费。

家庭访视程序：

1、访视前准备选择访视对象及优先顺序→确定访视目的→准备访视用物→联络被访家庭→安排访视路线

2、访视中的工作确定关系→评估、计划与实施→简要记录访视情况→结束访视

3、访视后的工作消毒及物品的补充→记录和总结→修改护理计划→协调合作

居家护理（home care nursing ）是社区护士直接到患者家中，向居住在家庭的患者、残障人、精神障碍者，提供连续的、系统的基本医疗护理服务。

居家护理目的：

1、患者方面：得到连续性治疗与护理；增强自我照顾的意识与能力；缩短住院时间；控制并发症，降低疾病复发率。

2、家庭方面：增强家庭照顾患者的意识；掌握相关护理知识与技能；减少家庭经济负担。

3、专业方面：增加医院病床利用率，降低医疗费用；扩展护理专业的工作领域，促进护理专业的发展。

居家护理提供形式：社区卫生服务中心，家庭病床，家庭护理服务中心

第四章、社区健康促进与健康教育

健康促进: health promotion：健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育与环境支持的综合体。健康教育+环境支持+行政支持。

社区健康促进：community health promotion：是指通过健康教育和环境支持改变个体和群体行为、生活方式与社会影响，降低本地区发病率和死亡率，为提高社区居民生活质量和文明素质而进行的活动。

健康促进的五个活动领域：

1、制定促进健康的公共政策。

2、创造支持性环境。

3、强化社区行动。

4、发展个人技能。包括基本的健康知识、疾病预防、自我保健技能、自我健康维护和家庭健康管理能力、保护环境与节约资源的意识，维护公众健康与安全的意识和能力等。

5、调整卫生服务方向。

主要战略：1、政策倡导。2、倡导发展强大的联盟和社会支持系统。3、普及社区群体的卫生知识，改善其态度和技能。

健康促进计划设计模式：格林模式（PRECEDE-PROCEED模式）/联合国儿童基金会模式：

第一阶段：PRECEDE，即评估阶段，是指在环境的评价中应用倾向因素、促成因素和强化因素，包括社会诊断、流行病学诊断、行为与环境诊断、教育与组织诊断以及管理与政策诊断5个步骤。

第二阶段：PROCEED，含义是继续进行，即执行与评价阶段。是指在环境干预中应用的政策、法规和组织手段，是计划实施和评价的阶段。包括实施，过程评价，效果评价，结果评价4个步骤。

影响健康促进活动的主要因素：

1，组织与动员社区参与，开发领导是首要策略

2、干预与支持是中心环节

3、加强信息传播是重要手段

4、开发利用社区资源，加大资金投入是保证

5、加强人员培训是基础

6、注重计划设计和评价是关键

健康教育：health education：是通过有计划、有组织、有系统的教育活动和社会活动，帮助个体和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念、促使人们自觉地采纳健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康和提高生活质量。目的：促使个体或群体改变不良行为和生活方式。地点：学校、卫生机构、工作场所、公共场所、居民家庭。

社区健康教育：community health education是以社区为基本单位，以社区人群为教育对象，以促进居民健康为目标，有目的、有计划、有组织、有评价的系统的健康教育活动。

社区健康教育的目的：

1、提高和促进社区人群健康和自我保护意识，积极培养居民的责任感。

2、增进居民自我保健的知识和技能。

3、促使居民养成有利于健康的行为和生活方式。

4、合理利用社区的保健服务资源。

5、减低和消除社区健康危险因素。

健康教育理论：

1、健康信念模式包括个人认知，修正因素和行动的可能性三个因素。

2、认知理论在健康教育中的应用形成了知-信-行模式，普及卫生保健知识是关键。

3、行为转变阶段模式。

健康教育程序：评估，诊断，计划，实施，评价。

社区健康教育直接评估方法包括观察，问卷调查，焦点人物访谈及召开座谈会。间接方法包括分析文献资料、查阅档案、询问亲朋好友、开展流行病学调查等。

第五章、社区儿童与青少年保健指导

新生儿期：断脐-28天。新生儿健康检查，日常生活指导，育儿知识的传授。

婴幼儿期：28天-3周岁。喂养与婴幼儿营养，促进感知觉，语言和动作的发展，做好预防接种工作，养成良好生活习惯以及预防意外伤害的发生等。

学龄前期：3-6岁。平衡膳食，促进儿童思维的发展，指导入幼托机构的准备以及协助幼托机构进行儿童保健。

学龄期：6-12岁的小学生。形成良好生活习惯，预防疾病及意外伤害，防止家庭内及学校虐待和性早熟儿童的健康管理。

青少年期：12-18岁。协助学校进行体格检查、健康指导。

社区儿童与青少年保健指导意义：

1、是衡量一个国家社会发展、经济、文化、卫生水平的重要指标之一。

2、促进儿童生长发育，增强体质，预防儿童常见病、多发病，，降低其患病率及死亡率，推广科学育儿，提倡母乳喂养，促进早期教育，降低新生儿、婴幼儿死亡率。

3、是实现人人享有卫生保健的有效策略，是动员全社会共同参与的重要手段，是合理利用卫生资源的可靠措施。

预防接种程序（计划免疫）：

乙肝疫苗:3剂（出生24小时内、1月龄、6月龄）及特定人群

卡介苗：1剂（出生时）

脊髓灰质炎疫苗：基础免疫3剂（2、3、4月龄），加强免疫1剂（4周岁）

百白破疫苗：基础免疫3剂（3、4、5月龄），加强免疫1剂（18 ～ 24月龄）

流脑A疫苗：2剂（6 ～ 18月龄）

麻疹疫苗：8月龄及特定人群

乙脑疫苗（减毒）：2剂（8月龄、2周岁）

麻腮风疫苗：1剂（18～24月龄）

甲肝疫苗（减毒）: 1剂（18月龄）

流脑A+C疫苗:2剂(3周岁、6周岁）

白破疫苗:6周岁及特定人群

预防接种注意事项：

1、疫苗接种后须至少留观30分钟

2、疫苗接种后应多休息、多饮水，并注意注射局部的清洁防止感染

3、疫苗接种后若有发热、局部红肿、疼痛等现象，除对症处理外，应及时做好记录；若出现高热（T>38℃）或持续发热数日或出现其他严重情况，应及时就医

4、任何疫苗的保护效果都不能达到100％。由于疫苗本身特性和受种者个人体质的差异，少数人在疫苗接种后未产生保护力或仍然发病。

5、对于不宜接种者应权衡不接种导致的患病危险与接种后的效果不佳和可能增加不良反应的风险之后再做决定。

第六章、社区妇女保健

社区妇女保健：以维护和促进妇女健康为目的，预防为主，以保健为中心，以基层为重点，以社区妇女为对象，防治结合，开展以生殖健康为核心的保健工作。

社区妇女保健工作要做到以人为中心、以护理程序为框架、以服务对象的需求为评价标准，强调妇女健康的社会参与和政府责任。

社区妇女保健意义：通过积极的普查、预防保健、监护和治疗措施，开展以维护生殖健康为核心的贯穿妇女青春期、围婚期、妊娠期、产褥期和围绝经期的各项保健工作，降低孕产妇及围生儿死亡率，减少患病率和伤残率，控制某些疾病和性传播疾病的发生，从而促进妇女身心健康。

社区妇女保健工作内容：妇女各时期的保健指导，计划生育技术指导，常见妇女疾病及恶性肿瘤的普查普治，妇女劳动保护。

围婚期保健指导：配偶的选择，婚前检查，最佳生育年龄的选择（女：25-29；男：25-35），受孕时机的选择，计划生育指导。

孕期保健指导：

1）产前检查与产前健康教育

2）孕期卫生指导：清洁与舒适，休息与活动，口腔保健，乳房护理。

3）孕期用药与性生活指导

4）孕期自我监护方法指导5）孕期营养指导6）孕晚期的指导7）孕期常见并发症与合并症的护理

产前检查：妊娠20～36周每4周检查一次，妊娠36周后每周检查一次，共进行9次。高危妊娠者应酌情增加产前检查次数。

先兆临产的症状有假临产，胎儿下降感，见红。

产褥期保健指导：日常生活指导，心理指导，活动与运动，乳房护理，母乳喂养指导，家庭的适应与协调。

新生儿访视时对其家长指导的内容：

1）保暖与衣着如新生儿居室冬季注意保暖，夏季避免室温过高；衣着和尿布要清洁、柔软、吸水性好等

2）营养与喂养鼓励母乳喂养，世界卫生组织提倡婴儿至少要保持4 ～ 6个月纯母乳喂养

3）排便护理包括粪便观察和排便后的护理

4）皮肤护理包括婴儿沫浴、婴儿抚触

5）常见疾病预防与护理包括预防脐部感染和各系统感染

6）早期教育

7）常见意外伤害预防与院前急救

围绝经期保健指导：健康教育，提供心理社会支持，营养指导，性生活指导，用药指导，定期进行健康检查和疾病检查。

离退休综合征：指离退休后不能适应新的社会角色、生活环境和生活方式的变化而出现的焦虑、抑郁、悲哀、恐惧等消极情绪，或产生偏离常态行为的一种适应性的心理障碍。

第七章、社区中老年人保健与护理

人口老龄化：指在社会人口的年龄结构中，60岁或65岁以上的老年人口系数增加的一种发展趋势。

世界卫生组织： 45岁～59岁为中年人，60岁至74岁为年轻老年人，75岁至89岁为老年人，90岁以上为长寿老人。中华医学会：中年期为35～44岁，中年后期为45～59岁。45～59岁为老年前期；60～89岁为老年期；90岁以上为长寿期。

亚健康状态特点：常感觉力不从心，疲惫不堪，心理压力较大，疲乏、头晕、耳鸣、紧张、抑郁、腰膝酸软，食欲缺乏等。

中年人的健康需求：（1）获取健康信息（2）建立健康行为（3）应对生理和环境变化（4）增强自我防护意识，预防各种职业性危害

老年人的健康需求：（1）老年常见疾病的治疗与护理需求（2）居住、衣着、营养等方面的特殊需要

（3）生活自理能力障碍方面的帮助与照料（4）心理反应调整和纠正

社区中年人的保健指导：

1、健康教育2、指导合理膳食3、工作与休息4、合理的运动5、纠正不良行为习惯6、学会应对压力

7、坚持定期健康体检

社区老年人的保健指导

1、娱乐与运动2、营养与饮食3、休息与睡眠4、安全与防护

注意膳食平衡：

1、了解食物种类。2、每日摄取食物多样化。3、适当的能量（热量摄取）4、控制脂肪的摄取。

5、高胆固醇者的保健指导

社区卫生服务中心中的护士角色：

（一）健康评估者（二）健康指导者（三）直接护理服务者（四）心理保健指导者

社区养老机构中的护士角色：

（一）管理者（二）培训者（三）健康指导者（四）直接护理服务者

第八章、社区慢性病患者的护理与管理。

糖尿病诊断标准：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L；或空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时葡萄糖水平≥11.1mmol/L。

糖尿病患者的社区管理内容：糖尿病筛查，糖尿病患者随访，分类干预，健康体检。

糖尿病患者的健康指导：

1、饮食指导2、运动指导3、药物治疗指导4、自我监测与检查指导5、足部护理指导6、低血糖的预防指导7、心理调适指导

临终关怀（hospice care）：是指通过控制症状，给患者提供生理、心理、社会的全面照顾，提高患者的生活质量，在有限的生存期间内保持其舒适和尊严，并帮助他们平静地接受死亡。

临终关怀目标：

1、缓解疼痛和其他痛苦症状

2、肯定生命并把死亡视为生命的一部分

3、既不加速也不延缓死亡

4、提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患者积极、安详地度过生命的最后一刻

5、帮助家属度过悲伤期。

临终关怀原则：

1、在护理过程中以患者和家属为单位，并强调患者和家属的参与。

2、强调对患者的全方位的整体照顾，强调多学科协作共同解决问题。

3、有效地控制症状是临终关怀的首要工作。

4、临终关怀小组成员应连续评估患者和家属的需求并提供帮助。