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护理不良事件上报相关知识培训记录
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一、护理不良事件的定义
是指患者在医院就诊、治疗期间,发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等;要注意不良事件与不良反应的区别,不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中,发生与治疗目的无关的有害反应;其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药,在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应;二、护理不良事件界定
在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误,不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害,都属于护理不良事件
三、护理不良事件分类
护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以
及其他与患者安全有关的非正常的护理工作,其范围涉及到护理工作的方方面,各种护理不良事件的频繁发生或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降分类
1.潜在不良事件：由于及时发现错误,未形成事实；
2.无伤害不良事件,虽发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害；
3.轻度伤害不良事件：有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复；
4.中度伤害不良事件；5.重度伤害不良事件；6.极重度伤害不良事件;四、护理不良事件50项
1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者;2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置;3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药;4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者;5、易过敏药物,错注入或未按规定作过敏试验即给药;6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体;7、外用药物使用不当或配错浓度,引起的灼伤等;8、药物错发、误服、误注;9、超常规药物剂量应用致不良反应事件;

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