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时间：2023-11-12 11:58:09 下载该word文档

脑梗塞标准护理计划
脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②清理呼吸道无效；③肢体活动障碍；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥焦虑；⑦有发生褥疮的可能；⑧有外伤的危险；⑨有误吸的危险；⑩潜在并发症--肺部感染；⑾潜在并发症--泌尿系感染。一、生活自理缺陷[相关因素]1、偏瘫。2、意识障碍。3、体力不支，虚弱。4、认知障碍。[主要表现]1、不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。2、依赖心理增强。3、视力障碍，感知障碍。[护理目标]1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。[护理措施]
1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。5、卧床期间协助病人完成生活护理：
穿衣/修饰自理缺陷：①指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。卫生/沐浴自理缺陷：①帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。④出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。入厕自理缺陷：①入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。②手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。③入厕时注意安全，防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。⑤必要时给予便器，协助其在床上排便。进食自理缺陷：①保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。③有吞咽困难的病

人，宜进半流质饮食或流质饮食。④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。[重点评价]1、病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。2、病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。3、病人能否完全恢复日常生活自理能力。二、清理呼吸道无效[相关因素]1．肺部感染。2．分泌物过多。3．咳嗽无力或疲乏。4、意识障碍，认知障碍。[主要表现]1、呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。2、呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。3、咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。4、因呼吸困难，使用辅助呼吸机。5、动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。[[护理目标]]病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。[护理措施]1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。2、保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。[重点评价]1、听诊肺部呼吸音是否正常。2、呼吸道是否通畅。3、有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。4、呼吸困难的状况是否得到改善。三、肢体活动障碍[相关因素]1、偏瘫。2、意识障碍。3、神经肌肉障碍。[主要表现]1、病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。2、病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。

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