事故为什么一定会发生的“杨氏定理”

关于生产事故为什么会发生，国际上有两大理论模型。一是海因里希法则，由美国工程师海因里希在1941年提出。这个法则指出，在机械事故中，每一件伤亡性事故背后，都有29起轻微伤害事故，300起未遂事件或隐患。因此也被称之为“1∶29∶300法则”。另一个是墨菲定律。由美国工程师墨菲提出，它的极端表述是：如果坏事有可能发生，不管可能性有多小，它总会发生，并造成最大的伤害。

这两大理论模型一经提出，就引起广泛重视，并成为安全生产工作的重要指南。海因里希法则告诫人们要重视隐患的排查治理，重视对轻微伤害事故的原因分析、举一反三；而墨菲定律则告诫人们，在安全生产管理过程中要坚持警钟长鸣，注意排除各种致祸因素，而不论这一因素有多么细小。

但是，这两大模型也存在先天的缺陷。海因里希法则来源于对55万件机械事故的统计分析。它只是描述了伤亡事故与轻微事故和隐患之间的比例关系，而无法解释这一比例关系中的逻辑关系，甚至有可能被误解为只要不突破29件轻微事故、300起未遂事件或隐患就不会出伤亡性事故。墨菲定律的缺陷在于，它只是直观地表述了有因必有果的简单逻辑，而没有说明是什么因导致了这样的果，因此也会引发消极性解释，即越怕出事越出事，出事是必然，不出事是运气，从而影响预防和遏制事故发生的自信心、主动性。

能否在海因里希法则和墨菲定律基础上提出新的更完善的理论模型呢？通过对几起重特大生产安全事故的成因分析，为提出新的理论模型提供了灵感和方向。例如大连石油油罐大火事故的原因，归纳起来有4条，即应清理未清理；应检测未检测；应按高危动火作业管理而按一般动火作业操作；作业者应培训而未培训。而这4条原因只要有一条能够把住，事故都不会发生。再如晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3·1”特别重大道路交通危化品燃爆事故，原因主要有5条，一是货车司机的素质。驾驶员和押运员习惯性违章操作，缺乏相应的应急处置能力。二是相关安全设施的缺失或失效。罐体未安装紧急切断阀，罐体底部卸料管根部球阀长期处于开启状态。三是隧道拥堵。87辆车拥堵在800 m隧道中，构成密闭空间。四是拥堵车辆构成复杂，有若干可燃物运输车。五是追尾在洞口且处于上风口，形成烟囱效应。

这就为我们提供了这样一个逻辑概念，即任何事故都是多个隐患叠加在一起的结果。如果只是孤立地存在某种隐患，而没有其他隐患与之互为事故发生的条件，事故都可能不会发生。比如晋济高速岩后隧道“3·1”特别重大道路交通危化品燃爆事故，如果不是5个因素叠加，事故就完全有可能不会发生或者即使发生也不会造成那么巨大的伤害。但问题是，我们能不能排除隐患叠加在一起的可能性呢？

血淋淋的事故教训不断告诫我们，隐患叠加在一起的概率绝不等于零。比如有谁能够预测到岩后隧道会大规模堵车？又有谁可以预见恰巧就有2辆运载危化品的带病车辆同时堵在隧道上风口且发生追尾、泄漏？但是，这一切都发生了。也许，这样的“凑巧”仅仅只是几十万分之一的概率，但是，一旦碰到几十万分之一的情况，其造成的伤害就是巨大的。几十条活生生的生命被剥夺、几百个幸福的家庭陷入痛苦之中，企业的发展难以为继，国家的形象、政府的形象，也都因此而受到极大伤害。

由此，我们可以引出一个定理，我们不妨将其命名为“杨氏定理”：事故=隐患叠加≠零概率。

“杨氏定理”认为：第一，事故源自隐患；第二，事故是隐患叠加的结果；第三，隐患叠加在一起的概率永远不等于零，或者说永远大于零。

因此，在安全生产管理过程当中，永远不能忽视任何一个隐患，不能错误地认为一两个安全隐患无害，因为它总有与其他隐患叠加在一起的可能，这也就是墨菲定律所说，只要存在致祸之因，不论多小，总是会致祸，且伤害巨大。

我们必须树立“隐患即事故”的理念，按照新《安全生产法》的要求，对隐患“零容忍”，切实加大隐患排查治理力度，着力实现设备零故障、操作零违章、管理零缺陷、现场零隐患，把事故消灭在萌芽之中，真正实现安全发展，把经济发展和效益建立在人民群众的生命安全得到有效保障的基础之上。