骨 盆 骨 折

【概述】

骨盆为一完整的闭合骨环，它由两侧髋骨及骶骨组成，前方由耻骨联合相连接，后方由髂骨与骶骨的关节面形成骶髂关节。骨盆结构坚固，损伤多因高能量外力所致。压砸、轧碾、撞挤或高处坠落等损伤是骨盆骨折的主要的原因，亦可因肌肉强烈收缩引起撕脱骨折；枪伤也引起开放性损伤。骨盆骨折常因出血量大而引起休克。以往对骨盆骨折多采取保守治疗，如牵引、骨盆悬吊或石膏固定等方法，致残率高，约为50—60%。20世纪80年代以来，对垂直不稳定骨盆骨折国内外广泛开展切开复位内固定治疗，取得了满意的疗效。

【病因】

1、直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因，如交通事故、砸伤及高处坠落伤等。也可以肌肉强力收缩引起髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等处骨折。

2、应力暴力作用于骨盆侧方，先使其前环薄弱处耻骨上下肢发生骨折，应力的继续，使髂骨翼向内，在后环骶髂关节或其邻近发生骨折或脱位。侧方的应力使骨盆向对侧挤压并变形。

3、当暴力作用于骨盆后方，使髂骨翼向外翻，先使前环耻、坐骨支骨折或耻骨联合分离，应力继续，髂骨更向外翻，使骶髂关节或其邻近发生损伤，骨盆环的变形是伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使与对侧半骨盆分开。

【病理】

骨盆由髂骨、耻骨、坐骨和骶骨组成，前方为耻骨联合，后方为骶髂关节。骨盆内有许多内脏，骨盆边缘有许多肌肉和韧带组成，保持骨盆的稳定。骨盆多为松质骨，骨盆内侧壁血管丰富，骨折后引起大量出血，易导致腹膜后血肿和出血性休克。骨盆骨折可引起膀胱、尿道、阴道和直肠损伤。同时还可损伤腰骶神经丛和坐骨神经。

【临床分型】

1、I型：无损于骨盆环完整性的骨折。包括髂前上棘和下棘骨折、髂骨翼骨折、坐骨结节骨折、骶尾骨一侧耻骨单支骨折。

2、II型：骨盆环一处断裂的骨折。包括一侧耻骨双支骨折、耻骨联合分离、一侧骶髂关节附近骨折脱位。

3、III型：骨盆环两处以上的断裂骨折。包括耻骨联合附近两处骨折脱位（耻骨双支骨折和耻骨联合分离），合并髂骨或骶骨骨折或骶髂关节脱位，以及骨盆环多处骨折。

4、IV型：髋臼骨折，包括髋关节中心性脱位。

I、II、III型骨折的骨盆环仍稳定，故为稳定型骨折。IV型骨折骨盆环失去稳定性，为不稳定性骨折。耻骨联合附近的骨折和脱位最多见。

【临床表现】

1、骨折表现

⑴稳定型骨折 单纯耻骨支骨折疼痛在腹股沟及阴部，可伴内收肌痛。髂前部撕脱骨折常伴有皮下溢血及伸屈髋关节时疼痛。骶骨、髂骨的局部骨折表现为局部舯痛。

⑵不稳定型骨折 耻骨联合分离时，可触到耻骨联合处的间隙加大及压痛。在骶髂关节及其邻近的纵行损伤，多伴有前环损伤，骨盆失去稳定，症状重，除疼痛外，翻身困难甚至不能，后环损伤侧的下肢在床上移动困难。由于骨盆至股骨上部的肌肉收缩时，必牵动稳定性遭到破坏之骨盆环，使脱位或骨折处疼痛，致该下肢移动困难。在分离型损伤中，由于髂翼外翻，使髋臼处于外旋位，亦即该下肢呈外旋畸形。

2、损伤等并发症的表现

⑴休克 骨盆骨折为松质骨骨折，本身出血量较多，加以盆腔静脉丛多且无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤，严重的骨盆骨折常有大量出血（1000ml）以上，积聚于腹膜后，患者表现为轻度或重度休克。因此对骨盆骨折病例，首先要检查血压、脉搏、血红蛋白、血细胞比容等，以便对休克者及时救治。

⑵直肠肛管损伤及女性生殖道损伤 坐骨骨折可损伤直肠或肛管，女性生殖道在膀胱与直肠之间，损伤起生殖道常伴有该道前或后方的损伤。伤后早期并无症状，如直肠损伤撕破腹膜，可引起腹内感染，如腹膜完整则仅引起盆腔感染。阴部检查及肛门指诊有血是本并发伤的重要体征。进一步检查可发现破裂口及刺破直肠的骨折断断。早期检查出这些并发伤，是及时清创、修补裂孔、预防感染的关键。延误发现及处理，则感染后果严重。因此对骨盆骨折病例，必须检查肛门及会阴。

⑶尿道及膀胱损失 是骨盆骨折常见的并发伤。尿道损伤后排尿困难，尿道口可有血流出。膀胱在充盈状态下破裂，尿液可流入腹腔，呈现腹膜刺激症状。膀胱在空虚状态下破裂，血液可渗出到会阴部。因此检查会阴及尿道有无血液流处。

⑷神经损伤 骨盆固执饿由于骨折部位的不同，神经损伤的部位也不同。骶骨管骨折脱位可损伤支配括约肌及会阴部的马尾神经。骶骨孔部骨折，可损伤坐骨神经根。骶1侧翼骨折可损伤腰5神经。坐骨大切迹部或坐骨骨折，有时可损伤坐骨神经。耻骨支骨折偶可损伤闭孔神经或股神经。髂前上棘撕脱骨折可伤及股外皮神经。了解上述神经所支配的皮肤感觉区与支配的肌肉，进行相应的感觉及运动检查，可作出诊断。。

⑸大血管损伤 偶尔骨盆骨折可损伤髂外动脉或股动脉。损伤局部血肿及远端足背动脉减弱或消失是重要体征。因此，对骨盆骨折病例应检查股动脉与足背动脉，以及时发现有无大血损伤。

⑹腹部脏器损伤的表现 骨盆遭受损伤发生骨折时，亦可伤及腹部脏器，除上述骨盆骨折的并发症之外，可有实质脏器或空腔脏器损伤。实质性脏器损伤表现为腹内出血，可有移动性浊音体征。空腔脏器破裂，主要是腹膜刺激症状及肠鸣音消失或肝浊音界消失。腹膜穿刺检查有助于诊断。

【诊断】

一般认为根据病史、体格检查和骨盆前后位X线所见即可确诊骨盆骨折。对于伴有骨盆骨折的多发伤，应全面体格检查，及时发现合并伤。

1、X线检查 是诊断骨盆骨折的主要手段，可显示骨折类型及移位情况。

2、CT扫描 具有以下优点①能发现X线平片不能显示的骨折；

②能清楚地立即显示半侧骨盆移位情况；③对髋臼骨折特别适用；④对需行内固定的骨盆骨折，CT能正确显示复位情况，内固定位置是否恰当及骨折愈合进展情况。

3、B超检查 以了解腹腔及盆腔内脏及大血管的情况。

【治疗】

1、非手术治疗

（1）急救：抗休克；处理腹腔及盆腔的合并损伤。

（2）骨折处理

①传统治疗方法：卧硬板床；骨盆兜带悬吊固定及牵引；股骨髁上牵引。

②近年采取新方法：外固定架闭合复位。

2、手术治疗

随着内固定器材的不断改进，骨折治疗技术不断提高，目前骨盆骨折常采用切开复位钢板内固定治疗。此方法原则上可免去二次手术取内固定器材，并有固定可靠、便于护理的优点，有助于早期活动减少并发症。根据骨折部位采取相应的手术方式：骶骨骨折及骶髂关节脱位后路内固定术；垂直剪切骨折后路内固定术；骶髂关节前路稳定术；耻骨联合分离钢板螺钉内固定术等。

【术前护理】

1、急救及一般处理

（1）迅速建立有效的静脉通道，快速补液、输血，必要时建立2个或多个静脉通道，注意静脉通道应建立在上肢或颈部，不宜在下肢，防止骨折影响液体不能进入血液循环。

（2）迅速高流量给氧。

（3）给予留置尿管。

（4）注意保暖，提高室温或用棉被、毛毯，忌用热水袋，避免增加微循环氧耗。

2、入院后密切观察病情变化

严重骨盆骨折或合并其他脏器伤时，必须密切监测全身情况，如神志、脉搏、呼吸、血压、体温、尿量、甲床充盈时间、有无贫血征象等，化验血常规、血气分析等，必要时监测中心静脉压或肺动脉契压。如休克严重，应转入ICU全面监护。

3、并发症预防

骨盆骨折可引起严重的并发症，而且常较骨折本身更为严重，是造成死亡的主要原因。

（1）休克 ①尽量减少搬动患者，如必须搬动时，应将患者放置平板担架上移动，以免增加出血，加重休克。②患者取仰卧中凹位（下肢与躯干各抬高20-30度），以增加回心血量及改善脑血流。③保持呼吸道通畅并立即给氧，以减轻组织缺氧状况。必要时气管插管、气管切开。④立即建立两条以上的静脉通道，以保证胶体、晶体、各类药物及全血的输入，保证中心静脉压的测量，并及时留置导尿观察尿量的变化。⑤在补充血容量的前提下，合理使用血管收缩剂升高血压。⑥改善心功能，酌情使用洋地黄类药物如西地兰，以增加心肌收缩力，增加心排出量。

（2）泌尿系损伤：①尿道不完全断裂，放置导尿管2周，妥善固定，特别注意防止尿管过早脱出。②留置尿管期间应保持引流通畅，多饮水，合理使用抗生素，注意保持会阴部清洁，每日会阴消毒2次/天。③对行耻骨上膀胱造口的患者应注意接消毒引流瓶，引流管长短要适宜，不可扭转或折叠，保持引流管通畅，保护造瘘口周围的皮肤，每日更换敷料，外涂氧化锌油膏。切口敷料如有浸湿需及时更换。④造口管一般留置1—2周，拔管前先夹管，观察能否自行排尿，如排尿困难或切口处有漏尿则延期拔管。⑤认真观察引流尿液的数量、颜色并记录，发现异常情况及时通知主管医生。

（3）神经损伤：骨盆骨折并发神经损伤多见于骨盆环多处骨折、骨盆环破裂的患者，根据骨折移位情况需要持续骨牵引时，应按牵引常规护理。一旦出现下肢肌力减弱时，应及早鼓励并指导患者做阻力肌肉锻炼。定时按摩理疗、针灸，促进局部血液循环，防止废用性肌萎。神经损伤伴有足下垂者还应软枕衬垫支撑，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形同时辅以神经营养药物以促进神经恢复。

4、心理护理

（1）骨盆骨折多为高能量损伤，病人伤势较重，易产生恐惧、焦虑心理，应给予心理支持，耐心听以病人的倾诉，理解、同情病人的感受，并共同分析恐惧产生的原因，尽可能消除其相关因素，同时以娴熟的抢救技术控制病情发展，减轻病人的恐惧及焦虑心理。

（2）向患者耐心详细地介绍特殊检查、治疗、手术的程序及配合要点，对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息；让治疗效果较满意的病人与其介绍经验，增强病人自信心。

5、饮食护理

（1）伤后或术后常规禁食48~72小时，待排气后如无腹胀等症状，可进流食，逐步过渡到半流食直至普食。

（2）进食时宜进高蛋白、高维生素、高钙、高铁及含粗纤维、果胶成份丰富的易消化食物，以补充失血过多导致的营养失调。

（3）若合并有直肠损伤，则应酌情禁食。

6、卧位

（1）不影响骨盆环完整的骨折，可取仰卧与侧卧交替，侧卧时健侧在下，严禁坐位，伤后1周后取半卧位。

（2）影响骨盆环完整的骨折，伤后应平卧硬板床，并减少搬动，必须搬动时则应多人平托，以免引起疼痛、增加出血。

（3）尽量使用防压疮床垫，即能预防压疮，又能减少翻身次数，但床垫充气要足，以不影响骨折稳定为原则。

7、牵引护理

（1）骨盆兜悬吊牵引：吊带要保持平坦完整无皱，并要保持吊带宽度适宜，且不要向上、下移动位置，将兜带从后方包住骨盆，前方两侧各系一牵引绳，交叉至对侧上方滑轮上悬吊牵引；牵引重量以臀部抬离床面5cm为宜；在骨盆两侧的兜内置衬垫，预防压疮。大小便时注意不要使之污染。

（2）下肢牵引：牵引时一般都是双下肢同时牵引，因为如果只牵患侧一方，易使骨盆出现倾斜，容易造成肢体内收畸形，影响以后的走路功能，并可发生腰疼和髋部疼痛。

8、大小便护理

（1）预防便秘：嘱病人多饮水（每日≥2500ml），按在时针方向按摩腹部，促进肠蠕动，必要时服用缓泻剂；术前一日必须排除肠道内大便，于术前当晚清洁灌肠两次，以利手术操作和减轻术后腹胀；有直肠损伤者，应严格禁食或采用完全胃肠外营养，并遵医嘱应用抗生素预防感染，若行结肠造口术，注意保持造口周围皮肤清洁干燥，观察局部有无感染征象。

（2）尿管护理：（详见前面并发症泌尿系损伤的预防。）

【术后护理】

1、生命体征的观察：一级护理，按全麻或硬膜外麻醉后护理，每15~30分钟巡视病房一次，严密观察T、P、R、BP生命体征，有条件可采用床旁心电监护。

2、体位：术后平卧6小时，以后每2~3小时更换一次体位，尽量减少大幅度搬动病人，以防内固定断裂、脱落；平卧和健侧卧位交替更换，也可使用防压疮气垫或水垫，预防压疮。

3、饮食：术后常规禁食2~3天，待排气后，开始进食清淡、易消化半流食，每日4~5餐，逐步过渡到普通普通饮食；指导患者增加高蛋白、高维生素、高纤维素食物，多吃蔬菜和含果胶成分丰富的水果，预防便秘。

4、伤口：注意观察伤口的渗血情况和伤口引流情况，保持引流管通畅，及时引流出伤口积血，预防伤口感染。

5、预防感染：术后遵医嘱合理应用抗生素，一般5~7天；抗生素应足量使用，依照药物半衰期严格按时给药，保证有效的血药浓度；发现体温升高，及时报告医生，妥善处理，定期复查血象和血沉，警惕感染发生。

6、神经损伤的观察：坐骨神经损伤常表现为腘绳肌，踝背屈肌不能收缩及支配区痛觉迟钝；闭孔神经损伤表现为股内收肌麻痹及大腿内侧不规则痛觉减退。骶神经损伤表现为膀胱功能障碍及阳痿等。

7、功能锻炼：向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法，功能锻炼方法依骨折程序而异。

（1）不影响骨盆环完整的骨折：

①单纯一处骨折，无合并伤，又不需要复位者，卧床休息，仰卧与侧卧交替（健侧在下），早期可在床上做肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。

②伤后1周后练习半卧及坐位，并做髋关节、膝关节的伸屈运动；

③伤后2~3周，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量；

④伤后3~4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。

（2）影响骨盆环完整的骨折：

①伤后无合并症者，卧硬板床休息，并进行上肢活动；

②伤后第2周开始半坐位，进行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸展等活动；

③伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动，由CPM机被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼。

④伤后第6~8周（即骨折临床愈合），练习扶拐行走；

⑤伤后第12周逐渐锻炼弃拐负重步行。

（3）有腰骶或坐骨神经损伤者，及早鼓励并指导病人做肌肉锻炼，定时按摩、理疗，促进局部血液循环，防止废用性肌萎缩及足下垂，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形。

【健康教育】

知识缺乏：

1、加强交通事故预防的宣传，参加户外活动应注意安全。

2、加强对高空作业及井下作业人员的宣教，注意施工的安全性和规范性操作，减少危险的发生。

3、在现场抢救及搬运病人时，应注意对局部的的保护，给予妥善固定，以免加重创伤。

4、向病人宣教医疗常识，解释自我护理的意义，消除过分依赖的心理，极大程度的调动病人的主观能动性，恢复自理能力。给予病人详细而具体的自理指导，如吃饭、洗脸、刷牙等。

出院指导：

1、轻症无移位骨折回家疗养者，要告知病人卧床休息的重要性，禁止早期下床活动，防止骨折发生移位。

2、对耻骨联合分离而要求回家休养病人，应告之禁止侧卧，并教会其家属如何正确使用骨盆兜，以及皮肤护理、会阴清洁的方法，预防压疮和泌尿系感染。

3、对骨盆内固定术后出院患者，嘱病人出院后第一月、三月定期复查，检查内固定有无移位及骨折愈合等情况。

4、嘱病人按康复计划进行功能锻炼。

5、生活规律，合理安排安排饮食；保持心情愉快和充足睡眠；提高体质，促进骨折愈合。