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2012版中国成人失眠诊断与治疗指南解读
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编辑：柳海霞电话:(01065211005美编:李倩 continuousmedicaleducation 中华医学信息导报2012年11月12日第27卷第21期 19 E-mail:cma_cmn@sina.com 成人失眠的诊断与治疗：重视心理行为和 药物的综合干预 2012版中国成人失眠诊断与治疗指南解读 □第二军医大学长征医院神经内科 赵忠新吴惠涓 在社会节奏加快及竞争加剧的今天，失眠发生率逐年上升。据统计，美国有1/3成年人存在睡眠障碍，日本、加拿大、芬兰、法国这一比例分别达到21%、18%、12%、19%。失眠对个体及社会均有很大影响，1988年美国仅因为失眠所致的交通事故费用就高达430亿～560亿美元。美国国家睡眠障碍研究委员会报告，1990年用于失眠症的支出为154亿美元，1995年为139亿美 元。由此可见，失眠既是一个医学问题，也是一个社会问题，目前已经引起国内外的高度重视。 2006年正式发表的《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识》对于规范失眠的临床诊治发挥了重要指导作用。近年又有一些新的研究证据不断公布，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组邀请相关学科专家，按照循证医学原则，参考近年失眠诊疗领域相关的进展资料，经过充分讨论形成了2012版《中国成人失眠诊断与治疗指南》，旨在为临床医师提供一套规范化的成 人失眠诊疗框架。 新指南的特点 失眠的诊断与评估方法 新指南在充分循证的基础治疗无效时的处理等一系列临床失眠通常是一种症状，有时也时间和危害，因此根据患者的主观感上，密切结合中国的临床实践，同医师感到困惑的问题分别进行了成为一种疾病，可以是原发性的，也觉诊断失眠有时是不准确的。所以，时特别强调心理行为干预方法在失阐述，并且推荐了药物治疗失眠可以继发于某些疾病。临床上继发性临床医生必须掌握失眠有关的诊断方眠预防与治疗中的重要性，突出临 的具体策略。 失眠十分常见，比如继发于神经精神法，并熟练选择应用和综合分析这些 床实用性和可操作性。 此外，针对临床常见的特殊疾病和躯体疾病等。在临床工作中，方法，才能为失眠的诊断与鉴别诊断由于相关药物具体使用方人群包括老年患者、妊娠期及哺乳失眠很容易被漏诊，仅5%的失眠患 提供客观依据。 法不当常常是失眠治疗失败的重期患者、围绝经期和绝经期患者、者就该问题主动求医，有70%的患者失眠的诊断与评估方法通常要因素，所以本指南特别设置了伴有呼吸系统疾病患者、共病精神甚至未向医师提及失眠症状。此外，包括主观评估方法（临床症状、睡“药物治疗的具体建议”部分，障碍患者和神经退行性疾病相关失失眠患者常常不同程度地存在心理问眠习惯和睡眠卫生情况、药物使用对于相关药物的给药方式、疗眠患者的失眠治疗方法，指南也进题，普遍表现为对于失眠的自我评情况和睡眠相关评估量表等）与客 程、变更药物、终止治疗、药物 行了具体推荐。 估存在偏差，特别是过分夸大失眠的 观评估方法（体格检查、多导睡眠 失眠的定义 治疗方案推荐强度的划分标准 失眠通常是指患者对睡眠力减退；工作或驾驶过程中错误本指南对治疗方案进行推荐过有效循证医学模式验证的治疗时间和（或）睡眠质量不满足并倾向增加；紧张、头痛、头晕，时，主要参考已有的循证医学资方法，参照其疗效评估、风险估影响日间社会功能的一种主观体或与睡眠缺失有关的其他躯体症料，兼顾国内现有条件下的临床计、经济负担和实用性等多方面验。这一定义高度完整概括了失状；对睡眠过度关注。是否存在 可操作性，对于国内常用但未通 因素，经专家讨论达成共识进行 眠的临床特征，也是诊断失眠的由于睡眠不足对白日功能和生活具体条件：（1）有效睡眠时间质量带来影响，是诊断失眠具有不足：入睡困难（超过30min）、 重要临床意义的指标。 熟睡维持困难、易醒（夜醒2次或由于睡眠需要量存在明显的 失眠的心理行为治疗 2次以上）和早醒。（2）睡眠质个体差异，所以睡眠时间的减少大多数失眠与心理因素有密睡眠卫生教育主要纠正患者在睡量下降：以浅睡眠为主，慢波睡并不一定都具有病理意义。如果切联系，所以采用心理行为治疗，眠认知上的偏差，教育其消除失眠第3、4期缺乏或明显减少，或在睡眠时间持续减少的同时，白有助于提高睡眠质量。认知行为治眠恐惧，不以睡眠时间多少作为由于频繁觉醒而导致睡眠结构断日并无不良后果，可能是自然正疗的本质是改变患者对于睡眠的错评价睡眠质量的惟一标准，不将裂（睡眠碎片），降低了睡眠质常睡眠时间的缩短，不能诊断为误或歪曲的认知问题，发挥其自我失眠与健康状况下降联系在一起量。（3）白日有缺睡的表现：失眠。只有当存在睡眠时间不足效能，进而改善失眠症状。认知行等。刺激控制疗法的基本目标是患者主诉至少下述一种与睡眠不或睡眠质量下降的同时，白日又为治疗对于成人原发性失眠和继发恢复“床”作为诱导睡眠信号的足相关的日间功能损害：疲劳或存在由于缺睡导致的脑和躯体功性失眠具有良好效果，通常包括睡功能，并且降低对于内源性唤醒全身不适；注意力、注意维持能能下降的临床表现时，才能诊断眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠的刺激，使得患者容易入睡。刺力或记忆力减退；学习、工作和为失眠。因此，存在与睡眠不足限制疗法、认知治疗和松弛疗法。激控制疗法作为Ⅰ级推荐，可独（或）社交能力下降；情绪波动相关的日间功能损害是临床诊断这些方法或独立、或组合用于成人立应用于失眠的治疗。睡眠限制 或易激惹；日间思睡；兴趣、精 失眠的必备条件之一。 原发性失眠或继发性失眠的治疗。 疗法主要用于慢性心理性睡眠问 赵忠新教授 图等）。睡眠量表评估是患者与临床医师对于睡眠问题进行的主观评定。临床上对于患者的症状特点、有关量表的评估和多导睡眠图检查结果进行综合分析，能够获得失眠程度的量化依据，有助于分析睡眠紊乱的程度和评价治疗效果，有助于确定精神心理问题与失眠的关系，明确是否存在主观性失眠等，这些对于失眠的诊断、鉴别诊断和 治疗具有重要价值。 推荐。根据失眠治疗临床研究试验的质量，专家组将有关治疗方法的推荐强度分为4个级别，其中 Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱。 题，通过缩短卧床时间，增加患者对于睡眠的渴望，从而提高睡眠效率，然后根据睡眠效率延长或缩短卧床时间；睡眠限制疗法作为Ⅱ级推荐用于失眠的治疗。松弛疗法能够使得患者感知紧张的存在，并诱导其逐步放松，促使自主神经活动朝向有利于睡眠的方向转化，降低其警觉性，逐渐诱导进入睡眠状态。松弛疗法作为Ⅰ级推荐，可以独立用于失 眠的治疗。
编辑：柳海霞电话:(01065211005美编:李倩 continuousmedicaleducation 中华医学信息导报2012年11月12日第27卷第21期 20 E-mail:cma_cmn@sina.com 失眠 病因 失眠的药物治疗 镇静催眠药物 基于疗效和安全性，新 型非苯二氮 类药物（non-BZDs）已经成为首选的镇静催眠药物，包括唑吡坦、唑吡坦控释剂（zolpidem-CR）、佐匹克隆（zopiclone）、右佐匹克隆（eszopiclone）和扎来普隆。急性失眠是使用镇静催眠药物的最佳指征，应在驱除诱发因素的同时，早期给予药物治疗；亚急性失眠应给予药物治疗联合认知行为治疗；慢性失眠应该进行专门的神经、精神和心理等方面的评 估，针对病因治疗，必要时建 议咨询相关专家。当明确失眠继发或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发疾病。镇静催眠药物的治疗原则是：用药剂量个体化，尽量使用最低有效剂量；从安全性角度考虑，提倡短期、间断用药，但相关研究甚少，目前尚无成熟的间断治疗模式。目前基于唑吡坦的临床试验结果认为，应采取由患者根据睡眠需求“按需”服用药物的“按需用药”原则（Ⅱ级推荐），即根据患者白天工作情况和夜间睡眠需求，考虑 使用短半衰期催眠药物，可在 症状出现的晚上使用，症状稳定后不推荐每天使用，而是间断性或非连续用药。具体方法是：（1）预期睡眠困难时（如白天遭遇