（一）

1. 组织与制度建设：

1.1 科室医院感染管理小组

5 分 查看资料

组织、制度、职责

建

2. 建立完善的科室院感管理文档：

2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、

5 分 未 建 文 档 本 不 得

分，

10 分

2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措

施，有记录

不全扣 3 分，缺一

项次扣分

（二）

2. 无菌纱布、 棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用，

在容器外注明开启时间，消毒液现用现配

原

时；无菌药液开启 24 小时内使用，注明开启时间

5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，

分

7. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套

8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌

9. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门

统一购入，科室不得自行购入

（三）

严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：

1. 治疗室、换药室（特治室） / 监护室等每日紫外线消

20 分 实地查看，查看记

录

毒

并记录

2. 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录

分

隔

3. 治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针

一管一带一洗手

20

干手消毒剂）

5. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾

分

化器用后水槽及雾化罐干燥放置

6. 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放

个人物品

7. / 晨 晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一

巾；病人被服清洁无污迹

（四）

1. 工作人员了解标准防护的主要内容

2. 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品

10 分 每项次不合格扣 1

分

防护

4. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒

5. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处

（五）

1. 执行“抗菌药物临床应用指导原则” ，严格掌握联合

用药和预防用药的指征，使用率控制在 60%一下

10 分 查看病例，提问

一项不合要求扣 2

使用

4. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌

药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物

0.5~1 分

（六）

感染

1. 建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责

2. 散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感科， 爆发病

例及时报告，

10 分 每项次不合格楼 1

分

（七）

消毒

各项检测达标：

1. 空气检测

2. 物体表面检测

10 分 每项次不合格楼 1

分

废物

10 分

5. 每月与暂存处重量误差≤± 5Kg（如每月总重量＜

100Kg 时，其误差率应≤ 5%）

6. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒

7. 生活垃圾不得混入医疗废物