2009中国健康保险发展报告。一

2009年是新世纪以来中国经济发展最为困难的一年。中国保险业认真贯彻落实党中央、国务院应对金融危机的各项政策措施，积极应对各种严峻挑战，取得显著成绩。健康保险市场运行平稳，市场供给主体加快推进业务结构调整和发展方式转变，可持续发展能力进一步提高。

2009年是中国医改之年，也是美国医改之年。伴随经济社会变迁，世界主要经济体近百年来关于医药卫生体制的探索从未停止，健康保险在医疗保障体系中的作用愈受关注。当前，中国健康保险事业仍处于起步时期，当抱“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”的心态，不断探索行业经营规律，力求在经济社会中发挥更大作用。

一、2009年中国健康保险市场的基本情况和主要特点

（一）市场概况

1．保费收入

2009年，健康险保费收入574亿元，同比略降2％（参见图1-1），原因一是部分公司主动调整业务结构，二是统计口径改变，委托管理型业务不再计入健康保险保费。健康保险保费收入占人身险保费收入的6.7%，同比下降1.16个百分点。

图1-1 1996-2009年健康险保费收入

数据来源：1999-2009数据源于中国保监会网站

1996-1998数据源于《2005中国人身保险发展报告》

2．市场格局

2009年，共计89家保险公司经营健康保险业务。其中财产保险公司36家，人寿保险公司49家，专业健康保险公司4家。当年中国健康保险市场占比最大的前五家公司共实现保费400.14亿元，占健康保险总保费的69.71%，这五家公司分别是平安人寿、中国人寿、人保健康、太平洋人寿和新华人寿。4家专业健康保险公司保费收入为64.04亿元，占健康保险总保费的11.2%。

3．区域市场

2009年，有21个省（市、自治区）健康保险保费收入超过10亿元，较2008年增加3个（参见表1-1）。其中，北京市健康保险保费收入56.83亿元，位居第一位。广东、上海、江苏、山东、四川、浙江、河北、河南、湖北位居第二至第十位。健康保险保费收入排名前十位的地区占60.1%的市场份额。

表1-1 2009年各地区健康保险保费收入及排名（单位：亿元）

数据来源：中国保监会网站

4．产品情况

截至2009年9月底，备案销售的健康保险产品共计1546款，是2005年备案销售产品数量的5倍多。其中，疾病保险产品552款，医疗保险963款，护理保险15款，失能收入损失保险16款。

图1-2 健康险各类型产品占比

数据来源：中国保险行业协会网站

（二）市场运行的主要特点

1．市场运行平稳，保障型业务发展势头良好

健康保险中的疾病保险和医疗保险业务发展势头良好。疾病保险保费收入256.1亿元，同比增长11%；医疗保险保费收入289.8亿元，同比增长23.6%；二者占健康保险总保费的95.1%。

2．产品创新持续推进，多样化健康保障需求得到更好满足

针对民众日益增长的健康保障需求，各市场主体进一步细分目标市场，丰富保障方式和保障责任，加大产品创新力度：

一是增强产品的市场适应性。针对禽流感和甲型H1N1流感的阶段性蔓延，相关市场主体及时推出了各种形式的流感健康保险产品，较好的满足了市场的阶段性需求。

二是目标市场进一步细分。人保健康相继推出了少儿重大疾病保障计划、防癌护理保险、母婴安康保险，提供对特定群体的特殊保障需求。昆仑健康推出了城镇居民补充医疗保险（少儿版），还针对孕妇推出了康麟女性孕育疾病保险。

三是拓宽保障范围。中国人寿的“康宁”重大疾病保险将疾病保障从10种增至20种；昆仑健康依据“治未病”的理念和技术，为乙型肝炎病毒携带者和患者等推出了健康宝肝疾病保险；友邦人寿的“康安一生”除了医疗方面的保障外，还提供生存现金、生存健康金、满期金等；中德安联开发国内首款银保高端客户专属的全方位保险解决方案“盛世尊享”，首创重大疾病终身康复津贴。

四是创新赔付方式。信泰人寿的恒泰重疾险把承保的35种重大疾病划分成四组，一旦客户患上某一组当中的重大疾病，即获得全额乃至双倍给付，但合同并不因此终止；如被保险人日后再度罹患其余组别的重疾病种，还将拥有“第二次理赔”的权益。

五是注重险种组合。泰康人寿推出吉祥综合健康保险计划，涵盖长期住院津贴保障、长期重大疾病保障、养老保障和分红理财等多种功能。该产品可以组合式地累加保障项目，保险责任不因第一次赔付而终止；同时为客户提供了肿瘤绿色通道和齿科治疗等增值服务。

3．积极参与医疗保障体系建设，服务民生、促进和谐的社会管理功能进一步发挥

2009年，保险业发挥行业优势，积极承担社会责任，接受政府委托，积极稳妥参与各类医疗保障经办管理，取得了新的成绩。2009年，保险业参与新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、企事业团体补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目，覆盖人数1.56亿人，新增委托管理资金69.6亿元，保费收入73.1亿元，赔付与补偿人次1889.9万人次，赔付与补偿金额86.8亿元。

我国的职工健康互助保障活动是以特定疾病定额保障和住院医疗费用补充保障为主要内容，职工自愿缴纳互助费，通过基层工会统一组织参加的互助互济活动。截止到2009年底，中国职工保险互助会拥有会员700多万人，仅2009年就有340多万职工参加各类健康互助保障计划，新增互助费1．6亿多元。

4．加强专业建设，健康保障服务能力进一步提高

在积极发展健康保险的同时，全行业加快信息系统建设，推进专业化发展，不断提高健康保障服务能力。一是推进与社保管理部门和定点医院的系统对接。由四川省保险行业协会牵头，6家保险公司参与本省全面推广具有实时赔付功能的“医保通系统”，充分利用医疗数据，推进资源共享，大幅简化了理赔手续，有效提升了服务品质。二是加快健康风险数据库建设。中国人寿、人保健康等公司启动数据库建设准备工作，梳理重大疾病发生率、住院发病率和疾病发生率等基础数据，逐步建立健康风险数据库，开发定价软件，提高产品定价水平。三是提高信息技术应用水平。强化现代信息技术的保障支持。平安健康制定包括医网、药网和信息网的“三网战略”，推进业务模式创新，控制风险、提升健康保险服务水平。“医网”通过建立自有或签约医院、医生网络，向客户提供现场诊疗和远程诊疗等医疗服务；“药网”通过便捷的网上买药流程和配送系统，开发健康险客户深层需求；“信息网”通过会员制营销，建立客户电子健康档案，与医院信息系统连接。昆仑健康以客户为中心建设信息系统，将公司核心业务系统和炎黄东方(北京)健康科技有限公司（其关联企业）信息系统进行整合，统一服务客户，并为保险客户建立“私人健康状态信息库”。四是完善后台资源共享的理赔服务模式。人保健康以信息技术为有力支撑，积极推进后台资源共享的大集中理赔管理模式，有效降低了理赔运行成本。

5．积极探索健康管理服务，健康保险服务内涵进一步提升

在开展健康保险业务的同时，积极探索健康管理服务，延伸健康保险产业链。人保健康确立了健康保险与健康管理共同发展的战略，明确健康管理作为业务发展“助推器”和医疗风险“助控器”的重要作用，组建了一支近千人的专业服务队伍，建立和完善针对不同类型客户的健康管理信息系统，积极开展以“诊疗绿色通道、慢性病管理、家庭医生、异地转诊”为核心内容的健康管理服务。平安健康与中华预防医学会合作,开发健康管理系统,为客户建立健康档案,帮助客户建立科学的生活习惯,改善健康状态，降低医疗费用。依托健康管理系统载体,整合客户健康信息,区分客户群,并按需研发系列健康服务产品，如健康管理基本计划、慢性病管理服务计划等，提升健康保险服务内涵。昆仑健康以“治未病”为核心理念，参与发起和实施“治未病”健康工程，创建了融健康文化、健康管理、健康保险三位一体的KY3H模式，向广大客户提供“治未病”服务。新华人寿开发了独具特色的“1+3”防癌合作项目，为客户提供诊疗前和诊疗后，全流程、全方位、多层次的综合防癌健康管理服务。

6．与医疗服务行业开展多种合作，医疗风险管控进一步加强

保险业在发展健康保险的同时，积极与医疗服务行业开展形式多样合作，发挥各自特长，努力实现优势互补。人保健康深化与各级医保管理部门的合作，逐步建立与医保定点医院相一致的合作医院网络，与全国25个省（市）的500多家医院和近1000家健康管理机构建立了稳固的合作关系，在加强医疗行为监控、降低赔付风险的同时，为客户提供健康体检、异地转诊、诊疗绿色通道等专业服务。平安健康建立了覆盖全国37个中心城市，包括400余家含三甲医院、外资医院、体检中心和口腔诊所在内的医疗网络，向客户提供就诊预约、住院安排、急难救援、海外网络等系列服务。昆仑健康依托“治未病”健康工程，积极构建和实施中华“治未病”服务网，设立了多家KY3H“治未病”中心，并成功实现了与上海中医药大学附属曙光医院、上海市长宁区卫生局信息中心等机构的数据对接，为社区居民提供服务。

7．专业健康保险公司呈现多元化发展局面

2009年，专业健康保险公司发展格局发生了重要变化。

一是人保健康积极推进业务转型，重点发展社保补充等风险保障型业务和护理保险等长期储蓄型业务，有效控制费用成本，成为率先实现整体盈利的第一家专业健康保险公司。

二是平安健康继续将主营业务定位于中高端个人和团体客户医疗险市场。公司拟向南非最大的健康保险提供商Discovery转让24.99%的股份，尚待监管部门批准。并积极借鉴国外先进技术和经验，研发创新的健康险产品，建立完善专业风险控制管理体系，积极推进健康险业务的专业化经营和可持续发展。

三是昆仑健康加快发展步伐，完成增资扩股工作，继续实施“治未病”健康工程，遵循“管理风险、固本治本、提升状态、祛病健人”的服务理念，大力推广和应用中医特色健康保障—服务模式（即KY3H模式）

四是瑞福德健康控股股东变化。2009年11月，瑞福德健康与安邦财险签署了股权转让协议，将由安邦财险控股。

五是当年保监会批准的5张专业健康保险牌照之一——正华健康保险，在经历了几年的股权更迭后，获保监会批准，变身为寿险公司，并更名为“中融人寿”，正等待开业验收。

8．监管政策不断完善，为健康保险发展营造了良好的市场环境

针对新医改意见对保险业的要求，保监会下发了《关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，明确了保险业参与多层次医疗保险体系建设的途径和具体任务，为商业保险参与国家医疗保障体系建设提供了制度保障。同时，保监会还采取了规范市场秩序、加强信息披露、推进行业标准建设等一系列有力措施，推动相关政策的贯彻落实，为健康保险的发展营造了良好的市场环境。

（三）当前健康保险市场存在的问题

1．在国家医疗保障体系中的作用发挥还不够充分

从国外的经验看，健康保险支出无论是绝对值还是在居民消费中的占比都越来越高，健康保险已经成为防御疾病风险的重要方式，是国家医疗保障体系的重要组成部分。2007年，法国和荷兰等国的健康保险覆盖率达到90%左右，美国、加拿大、法国、荷兰等国医疗总费用中商业保险赔付占比都在12％以上，美国更是超过35%。与此形成对照的是，尽管自本世纪来，我国健康保险赔付占医疗总费用的比例有了较快增长，但始终没有超过2%，最近几年一直在1.2%左右的水平徘徊，商业健康保险在国家医疗保障体系中的作用有待提高。

2．基础建设有待加强

经验数据缺乏是困扰我国健康保险发展的老问题，经过十余年的积累发展，却依然没有明显改观。问题的核心不是保险公司缺乏数据，而是保险公司亟需数据积累和数据分析的能力。一是没有科学的编码系统数据，数据定义不统一，无法集中、归类、分析。二是信息技术应用水平有待提高，需要建立起专业有效的IT系统。三是数据管理制度待完善，解决数据失真和流失等问题。四是保险行业内部、保险行业和医疗卫生行业、社保机构之间没有建立起有效的数据共享机制。

3．医疗风险控制能力有待提高

由于我国医疗资源分布严重不均，保险公司与病源充足的大医院谈判能力有限，很难建立可以影响医院医疗行为和医药费用的深层次合作机制;保险公司主要依靠被保险人的医疗单据进行理赔，没有实现对医院的直接供款，没有形成“风险共担、利益共享”的利益联系纽带，难以介入医疗服务过程，难以控制医疗费用。我国保险公司还没有一张覆盖广、效率高、可控制的合作医院网络。近年来，个别保险公司也在尝试收购医院的股权，通过资本纽带加强对医院的控制，但效果尚不明显。

4．市场竞争仍需进一步规范

目前，几乎所有的财产保险和人寿保险公司均在经营健康保险业务，部分市场主体采取低价竞争策略，把健康保险业务作为敲门砖，使得市场费率无法真实反映业务成本。粗放竞争导致消费者对健康险多样化的保障需求没有得到充分满足。专业健康保险公司缺乏专属的经营领域，面临夹缝中求生存的困境，市场拓展难度很大。目前，专业健康保险公司在我国还没有成熟的经营模式可供借鉴，仍处于探索阶段，经营难度较大。

5．政府政策支持有待完善

由于健康保险在服务民生保障方面的重要作用，一般国家都会对健康保险的发展出台一些特殊的扶持政策。但目前我国对企业购买商业健康保险税收优惠政策的实施细则有待进一步明确，对个人购买商业健康保险的税收优惠政策仍为空白。此外，与新医改方案相配套的政策措施还不够完善，可操作性还不够强。